"ראשית אל תזיק" -
סוגיות אתיות בהתייחס לטיפולי "התאמה מגדרית"
עבור קטינים ובוגרים צעירים
“מייחל אני לכך שכל זה לא היה מתרחש בימי חיי" אמר פרודו.
"גם אני" אמר גנדלף. "וזו משאלת ליבם של כל אלה שחיים בזמנים כאלה. אך לא להם ההחלטה.
לנו לא נותר אלא להחליט מה נעשה בזמן שהוקצב לנו".
(טולקין, ג.ר. אחוות הטבעת).
תקציר
הראיות המצביעות על יעילותם לכאורה של טיפולי התאמה מגדרית לקטינים ולבוגרים צעירים הן חלשות עד חלשות מאוד, מה שעומד בחוסר התאמה להמלצות הרפואיות החזקות בעד טיפולים אלו. בפועל ההנחיות לטיפולי התאמה מגדרית לקטינים ולבוגרים צעירים אינן מבוססות ראיות ומי שמכנה אותם כך עובר עבירה אתית משום שמטופל אמור להיות מיודע לגבי אמת הביסוס לטיפול המוצע לו.
בטיחותם של טיפולים אלה אף היא לא הוכחה, והם כרוכים בנזקים בלתי הפיכים וסיכונים לתחלואה קשה, מה שמהווה הפרה של "ראשית אל תזיק".
טיפולי "התאמה מגדרית" לקטינים ולבוגרים צעירים הם טיפולים אשר לא אושרו כטיפולים לדיספוריה מגדרית בשום מדינה בעולם והם ניתנים מחוץ להתוויה. לכן, מדובר בטיפולים ניסיוניים. אלה שנותנים אותם לא מספקים גילוי נאות כי מדובר בטיפול ניסיוני, ולא מבקשים אישור מוסדי הכרחי למחקר ניסויי בבני אדם.
אין לילדים, למתבגרים ולבוגרים צעירים את היכולת לתת הסכמה מדעת לטיפולי התאמה מגדרית מה גם שלא ניתן לדעת כרגע מהן ההשפעות ארוכות הטווח שלהם. לכן כל הסכמה מדעת, אפילו אם מתקיימת באופן קפדני, תהיה לוקה בחסר משום שמדובר במידע הכרחי חסר.
בהעדר אבחנה קפדנית של דיספוריה מגדרית ובהינתן תחלואה נפשית נילווית בקרב ילדים וצעירים אלו, הפניות שלהם לטיפולי "התאמה מגדרית" מהוות אף הן הפרה של התנהלות מקצועית ואתית.
אפילו לבקשתם של מטופלים אין כל הצדקה לפגוע בגופם באופן כה חמור. האוטונומיה של המטופל לא אמורה להתקיים בכל מקרה ובכל מחיר.
עוד, במקרים רבים טיפולי התאמה מגדרית הם למעשה טיפול המרה אגרסיבי ופוגעני עבור בעלי נטיה הומוסכסואלית המנסים להתכחש לה או לשנות אותה.
בהעדר טיפולי התאמה מגדרית, הרוב המכריע של הילדים והצעירים יחלימו מהדיספוריה המגדרית. מה שיאפשר להם להחלים זה לעבור באופן רגיל את גיל ההתבגרות בו יוכלו להתרגל לגוף המתפתח וללמוד להתפייס איתו ואף להינות ממנו.
למרבה הצער אנו עדים להשתקות של דיונים מקצועיים ו"צייד מכשפות" של אנשי מקצוע שמעיזים לצאת נגד טיפולי התאמה מגדרית לקטינים ולבוגרים צעירים, כמו גם לפירסומים של גופים רציניים המכילים מידע טועה ומטעה.
אנו קוראים לאנשי המקצוע ולאנשי האתיקה להתעדכן בחומר הקיים, לחשוב מחקרית, לחשוב מקצועית ברמה רפואית, פסיכותרפויטית ופסיכודיאגנוסטית, לחשוב אתית, באומץ ועם יושרה, להניח בצד שיקולים פוליטים, ולפעול על מנת לשנות מדיניות טיפולית ולהגן על הילדים.
א. הטבה עם המטופל Beneficence:
מתוך הקוד האתי הרפואי: "הטבה עם המטופל, משמעותה כי הרופא יפעל תמיד לטובתו של המטופל ויעשה ככל יכולתו למנוע, להפחית או לסלק כל פגיעה קיימת בבריאותו של המטופל. הרופא ישקול בכל מקרה את מאזן התועלת והנזק הצפויים בטיפול הרפואי המוצע ואת התאמתו למטופל, ויבחר בדרך הנושאת את מירב התועלת האפשרית עבורו".
האמנם טיפולי "התאמה מגדרית" אכן מיטיבים עם המטופלים ? האם הם משפרים את מצבם הנפשי ? האם הם נותנים מענה לדיספוריה המגדרית ?
סקירות שיטתיות של ראיות מצאו כי טיפולי התאמה מגדרית אינם משפרים את המצב הנפשי. כלומר, אין עדויות מחקריות מבוססות ליעילות של טיפולי "התאמה מגדרית". מחקרים שהתיימרו לתמוך בהם הופרכו. גם ההנחיות לטיפולים אלו הופרכו.
טיפולי "התאמה מגדרית" לא פתרו את הדיספוריה המגדרית, לא שיפרו את המצב הפסיכיאטרי, ושנים אחר כך נמצאה רמת אובדנות גבוהה. הנרטיבים אודות יעילותם הופרכו שוב ושוב.
אירגוני הבריאות בשבדיה, בפינלד, בבריטניה ובנורבגיה ערכו חקירות מקיפות אודות טיפולים אלו ובעקבותיהן שינו מדיניות והפסיקו בטיפולי התאמה מגדרית בקטינים.
מעניין לקרוא את התחקיר שערך משרד הבריאות הבריטי, אשר סקר מחקרים שהתיימרו להציג ראיות ליעילות של טיפול בקטינים בחוסמי התפתחות מינית ובהורמונים של המין השני. הסוקרים נתנו דירוג לוודאות הראיות במקרים שסקרו וכל המחקרים קיבלו וודאות ראיות נמוכה מאוד. אפילו החברה האנדוקרינית השתמשה במערכת GRADE לדירוג איכות הראיות לטיפולים אלו, ופסקה כי הראיות התומכות בהנחיות לטיפול הן נמוכות עד נמוכות מאוד.
כלומר בפועל יש חוסר התאמה בין ראיות חלשות עד חלשות מאוד ובין המלצות רפואיות חזקות לטיפולים אלו. גופים שונים שאימצו את ההמלצות מכנים אותם "מבוססי ראיות" אולם תחקיר אודות הנחיות אלו הגיע למסקנה: "אין לקרוא להם מבוססי ראיות".
למונח של "טיפול מבוסס ראיות" יש משמעות טכנית מוגדרת אשר הקווים המנחים לטיפולי התאמה מגדרית לקטינים אינם עומדים בו. גופים העובדים על פי הנחיות אלו וקוראים להם "מבוססי ראיות" עוברים עבירה אתית משום שמטופל אמור להיות מיודע לגבי אמת הביסוס לטיפול המוצע לו.
עוד, נכתב בקוד האתי הרפואי: "הרופא יפעל, כמיטב יכולתו בקרב הציבור, על מנת למנוע תקוות שווא בדבר "רפואה" אשר אינה נסמכת ראיות, ויש בה לעתים גניבת הדעת והממון." וכן, "הרופא יפעל, כמיטב יכולתו בקרב הציבור, על מנת להזהיר מפני הטיפולים הניתנים ב"רפואה" שאינה נסמכת ראיות, שיש בהם כדי לפגוע בבריאות המטופל".
ב. מניעת נזק למטופל: Non-Maleficence
מתוך הקוד האתי הרפואי: "מניעת נזק למטופל, משמעותה כי בטיחות המטופל ובריאותו עומדות כערך עליון ברפואה, וכי הרופאים יפעלו תמיד כך שלא ייגרם נזק למטופל, לא במכוון, לא עקב מעשה ולא עקב מחדל. החובה למנוע נזק מהמטופל, משמעותה גם כי הרופא הינו בעל הידע והכישורים הנדרשים לביצוע הטיפול הרפואי. מכאן גם נגזרת החובה המוטלת על הרופא ללימוד מתמיד ולאימון קבוע, על מנת לשמור על מידת המקצוענות הראויה."
למרות הטענות המושמעות, לא הוכחה בטיחות הטיפול בחוסמי התפתחות מינית או בהורמונים של המין השני. טיפולים אלו גורמים לנזקים בלתי הפיכים.
לחוסמי התפתחות מינית יש השפעות על מבנה המוח, על תיפקודו ועל התפתחותו וכתוצאה מכך על ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד. ניתן לקרוא הסבר מפורט של אנדוקרינולוג מומחה על השפעתם פה.
בסקירת מחקרים מקיפה שנערכה על ידי ארגון הבריאות הבריטי אודות הטיפולים בחוסמי התפתחות מינית ובהורמונים לא רק שהוכח כי הטענות בדבר יעילותם רחוקות מלהיות מבוססות, גם הטענות אודות בטיחותם נמצאו מופרכות.
בהתייחס לטיפול בחוסמי התפתחות מינית, ארגון הבריאות הבריטי מונה את הסיכונים הבאים (ע"מ 27-32): פגיעה בצפיפות העצם, פגיעה קוגניטיבית ופגיעה תיפקודית, פגיעה בתיפקודי כליות ובתיפקודי כבד.
אף על פי שלהורים נאמר כי מתן חוסמי התפתחות מינית לילדיהם הינו אקט "הפיך", אין לכך בסיס, ולכן אמירה זו מהווה הפרה של אתיקה בסיסית. יש מימצאים נוספים המראים כי חוסמי התפתחות מינית פוגעים בצפיפות העצם עד כדי התחלה מוקדמת מאוד של אוסטופורוזיס, יש סיכון לפגיעה מוחית, סיכון לפגיעה בעצב הראיה עד כדי אובדן ראיה בשל לחץ תוך גולגולתי מוגבר, סיכון לפגיעה בתיפקוד המוח. כמו כן חוסמי התפתחות מינית שניתנים בשלב התפתחותי מוקדם (שלב טאנר 2) ימנעו מהילד לכל חייו יכולת תיפקוד מינית ואת האפשרות להנות ממין..
גם עקרות היא תופעת לוואי של טיפולים בחוסמי התפתחות מינית.
בנוסף, חוסמי ההתפתחות המינית "לוכדים" את הילד באופן שמונע ממנו החלמה מהדיספוריה המגדרית, ומוביל אותו להמשך טיפול בהורמונים של המין השני.
עקרות היא תופעת לוואי לא רק של טיפולים בחוסמי התפתחות מינית אלא גם של טיפולים בהורמונים של המין השני, כמו גם אובדן היכולת לחוות תחושות מיניות או אורגזמה.
בדו"ח של ארגון הבריאות הבריטי אודות בטיחות הטיפול בהורמונים של המין השני הופרכה טענת הבטיחות ונמצאו סיכונים חמורים (ע"מ 30-37): פגיעה בצפיפות עצם, הגברת סיכון לסכרת, הגברת סיכון ללחץ דם ולכולסטרול גבוהים, פגיעה בתיפקודי כבד וכליות. נפרט סיכונים נוספים: טיפולים אלה מסכנים את המטופלים גם בפגיעה בצפיפות העצם, אשר מגבירה סיכון לשברים בגיל צעיר מאוד, ארועים של קרישי דם ובעיות קרדיו וסקולריות, סרטן, סיכון לתמותה מוגברת מסיבות שונות, וקיצור תוחלת החיים. סיכונים נוספים קיימים כולל כאלה שאינם ידועים משום שיופיעו בטווח הרחוק.
רשימה של בעיות שנגרמות על ידי אסטרוגן הניתן לבנים כוללת סיכונים של סכרת וסרטן וכן השפעות מזיקות על המוח, המערכת החיסונית, המערכת הקרדיו וסקולרית והכבד.
בארץ מתקיימים ניתוחי כריתת שד לנערות מגיל 14 באופן פרטי.
פרופ' בר אילן, מומחה לאתיקה רפואית, מסביר בהרצאה: "אין פוגעים בחיים ובבריאות אלא בלית ברירה ולשם מאבק במחלה שהיא בסדר גודל של הפגיעה. אם למשל יש סרטן באשכים או בשד זה יכול להצדיק כריתה שלהם אחרת אפשר למות. אין מפעילים אלימות על הגוף והבריאות גם אם הדבר מקדם אושר או סיפוק מאווים".
ניתוח באיברי המין מתקיים כבר מגיל 18. נציין כי לניתוח של פסבדו ואגינה יש אחוזים גבוהים של סיבוכים, כמו אי שליטה במתן שתן, פיסטולה (חיבור לא תקין), סטנוזיס (היצרות), נקרוזיס (מות רקמות), צניחת הרקטום, ומוות. 81% מהעוברים ניתוח זה מדווחים על כאבים גם חמש שנים אחרי השלמת הפרוצדורה. עוד, ידוע על מקרים של אובדנות אפילו עד כדי בקשה להמתת חסד בעקבות ניתוח זה שנדחתה, או כזו שבוצעה. ניתן לקרוא עדות מזעזעת מהארץ פה.
מומלץ לקרוא את המסמך שלנו: אין הוכחה לכך שטיפולי התאמה מגדרית הם מצילי חיים, נשאלת השאלה האם הם מקדמים אובדנות כעבור מספר שנים.
המצדדים בטיפולי "התאמה מגדרית" בגילאים מוקדמים מדברים על נזקים לכאורה של "לא לעשות דבר" שיעצור את ההתפתחות המינית, ובכך לחשוף את הילד למצוקה שתדרוש פעולות יותר חודרניות מאוחר יותר בחיים על מנת להסיר את ההשפעה של ההתפתחות המינית על הגוף. שלא כמו הנזקים הנובעים מטיפולי ההתאמה המגדרית בהווה, הימנעות מנזקים בעתיד לכאורה על ידי מעבר רפואי בגיל ההתבגרות היא תיאוריה שלא הוכחה. מתן חוסמי התפתחות מינית בשלב טאנר 2 לא רק שלא מאפשר שימור פוריות, אלא אפילו לא מאפשר ניתוח תחתון בגיל יותר מאוחר בגלל מיעוט רקמות. המוות של אחד מ 70 הצעירים במחקר ההולנדי המפורסם כתוצאה מסיבוכים בניתוח גניטלי היה כפי הניראה תוצאה של מתן חוסמי התפתחות מינית בגיל מוקדם.
עוד, חוסמי התפתחות מינית הניתנים לקטינים הם תרופה המשמשת גם לסירוס כימי של עברייני מין. מעניין שבקוד האתי יש התייחסות לשימוש בתרופה זו לעברייני מין, קל וחומר לקטינים: (פרק ה סעיף 25, סעיף 4) "טיפול תרופתי לדיכוי היצר המיני הוא פעולה רפואית שנויה במחלוקת – הן מבחינת ההתוויות והן מעצם היותה נושאת בחובה סיכונים לבריאות המטופל.".
נתונים אלו לכשעצמם מהווים הפרה של חוק האתיקה הראשון: "אל תזיק !" אסור לטיפול רפואי לגרום לנזק.
ג. טיפולים ניסיוניים:
טיפולי "התאמה מגדרית" הם טיפולים אשר לא אושרו כטיפולים לדיספוריה מגדרית בשום מדינה בעולם והם ניתנים מחוץ להתוויה. לכן, מדובר בטיפולים ניסיוניים. עדיין לא ידוע מהן ההשלכות הפיזיות והפסיכולוגיות ארוכות הטווח שלהם, מלבד הניסוי שמתקיים כעת על גופם של ילדים, מה שמהווה ניסוי לא אתי בבני אדם. גרוע מזה, אלה שנותנים אותם לא מספקים גילוי נאות כי מדובר בטיפול ניסיוני, ולא מבקשים אישור מוסדי הכרחי למחקר ניסויי בבני אדם.
ד. הסכמה מדעת:
הקוד האתי הרפואי: "הרופא ימסור למטופל, בשפה ברורה ומובנת, פרטים על האבחנה הרפואית שלו ועל המהלך הצפוי של מחלתו, לרבות מהות הטיפול המוצע, הסיכויים, הסיכונים ותופעות הלוואי האפשריות. הרופא יציג למטופל את הטיפולים החלופיים האפשריים, על מנת לאפשר לו לקבל החלטה מושכלת בדבר המשך הטיפול שיינתן לו." (סעיף ז 1)
אין לילדים ולבוגרים צעירים את היכולת לקבל החלטה מושכלת.
אין להם את הבשלות, הניסיון, היכולת הקוגניטיבית, החברתית והרגשית אפילו להבין מה זה אומר להיות בן או בת, גבר או אישה. באף תחום אחר לא היינו מאפשרים להצהרה עצמית של ילד להיות הבסיס לקבלת החלטות גורליות ומשנות חיים, או להיות הבסיס המאפשר להם לעבור התערבויות רפואיות דרסטיות עד כדי שינויים קבועים בגופם.
על מנת שמטופל יוכל לתת הסכמה מדעת הוא צריך לעמוד בקריטריונים של גיל ויכולת לקבלת החלטות. למתבגרים ולבוגרים צעירים אין יכולת לתת הסכמה מדעת בגלל מצב ההתפתחות המוחית שלהם, קל וחומר כאשר מדובר בצעירים הסובלים מתחלואה נפשית נילווית המשפיעה על היכולת שלהם לקבל החלטות שקולות לטווח הרחוק.
בתהליך אתי של קבלת הסכמה מדעת, חייבים להתקיים שלושה שלבים: 1. מתן מידע מלא לגבי טבע הטיפול המוצע, סיכונים והאלטרנטיבות שלו. 2. הערכה של יכולת ההבנה של המטופל והמבוגר האחראי עליו לגבי המידע. 3. הערכה של היכולת שלהם לקבל החלטה רפואית. לוין מונה רשימה ארוכה ומפורטת של כל הסיכונים אודותיהם יש ליידע את המטופל, לוודא הבנתו ויכולתו לקבל החלטה.
כחלק מתהליך של קבלת הסכמה מדעת נשאלת השאלה האמנם מיידעים את הקטינים כי פסיכותרפיה היא האלטרנטיבה המועדפת, על פי דעת מומחים רבים . חשוב כי אלטרנטיבה זו תוצע למטופלים כקו טיפולי ראשון, כפי שמקובל כעת בבריטניה, שבדיה, פינלנד ונורבגיה. עוד, הגישה המומלצת ברחבי העולם לאורך שנים רבות היא של המתנה זהירה.
מצב הנגישות לפסיכותרפיה איכותית במסגרות ציבוריות בארץ הוא עגום מאוד. למרבה הצער ניראה כי יותר "פשוט" לתת לילדים חוסמי התפתחות מינית מאשר למצוא להם טיפול נפשי במימון המדינה. מן הראוי לתת את הדעת אודות הקושי של משפחות רבות לממן טיפול פסיכולוגי לילדיהם, כך שהאלטרנטיבה של "תרופות" המוצעת להם בחינם היא בעייתית מבחינה אתית, גם בשל הקושי הכלכלי של משפחות אלה.
עוד, סקירת ספרות מקיפה הובילה למסקנה שאין לנו יכולת לדעת כרגע מהן ההשפעות ארוכות הטווח של טיפולים בחוסמי התפתחות מינית והורמונים של המין השני. לכן, כל הסכמה מדעת, אפילו אם מתקיימת באופן קפדני, תהיה לוקה בחסר משום שמדובר במידע הכרחי חסר.
חשוב לנו להבהיר כי בהסתמך על קוד האתיקה של הפסיכולוגים סעיפים 5.3 וכן 5.4: כאשר מדובר בקטינים חובה על הפסיכולוג לקבל הסכמה מדעת של שני ההורים ביחס להתערבויות הטיפוליות שהוא עושה עם ילדם.
טיפול מאשרר המשתף פעולה עם מעבר חברתי מהווה התערבות פסיכולוגית עוצמתית ומזיקה: מעבר חברתי אינו מאפשר לילד להחלים מהדיספוריה המגדרית. לכן, פסיכולוג אשר מאשרר לילד את "זהותו המגדרית" חייב להבהיר להורים עם איזה סוג התערבות הוא עובד, מהם הסיכויים והסיכונים של התערבות זו, כמו גם מהן האלטרנטיבות, על מנת לאפשר להורים לקבל הסכמה מדעת להתערבות מסוג זה. בדומה, עליו לתת מידע זה לבוגר צעיר בטרם יעבוד איתו בטיפול מאשרר. מעבר חברתי אינו פותר את הדיספוריה המגדרית אלא מחריף אותה ולפיכך מומלץ להימנע ממנו.
ה. העדר אבחנה קפדנית:
מתוך קוד האתיקה של הפסיכולוגים (סעיף 8.2): שימוש הולם בכלי אבחון והערכה: "פסיכולוגים יקפידו להשתמש בכלים אשר ידוע שמהימנותם ותקפותם מקובלים במדעי ההתנהגות ביחס למטרות האבחון."
האבחנות של "מומחי מגדר" מבוססות על סטראוטיפים, כאשר יש התעלמות מהעובדה שיש ילדים לא קונפורמים ושזה בסדר גמור להיות כאלה. כמו כן, האבחנות שלהם מפרידות את הדיספוריה המגדרית משאר האספקטים בחייו של הילד, מה שאינו מקצועי ואינו מבוסס, הן מבחינה דיאגנוסטית והן מבחינה טיפולית. ההכחשה של אותם מומחי מגדר את הגורמים הפסיכולוגים המשפיעים על הרצון במעבר מגדרי מובילה את המטופל ואת הצוות המטפל לכדי פתרונות מאשררים, קונקרטים, אשר לא מתחשבים במצבו הנפשי ובקשר בין מצב זה לבין הדיספוריה המגדרית.
עוד, האבחנות הללו מבוססות על דיווחים עצמיים של ילדים. ממתי ילד מאבחן את עצמו ואבחנתו מתקבלת בו במקום עד כדי החלטות גורליות בלתי הפיכות ?
בנוסף, יש שכיחות גבוהה של תחלואה נפשית נילווית בקרב ילדים הסובלים מדיספוריה מגדרית: אוטיזם, ADHD, הפרעות אכילה, דיכאון וחרדה, מחשבות אובססיביות, טראומות, פגיעות עצמיות ועוד. תחלואה זו קדמה בזמן להצהרה על זהות מגדרית, ולכן לא מדובר ב"לחץ מיעוטים". להערכתנו, במקרים לא מעטים לא מדובר כלל בדיספוריה מגדרית אלא בתגובות פוסט טראומטיות בעקבות פגיעות מיניות ואז הקושי עם איברי המין והרצון להסירם הינו תגובה הגנתית המנסה לגונן מפני התעללות מינית עתידית.
גם במקרים רבים של אוטיזם לא מדובר בדיספוריה מגדרית. מומלץ לקרוא את המסמך שלנו על אוטיזם ודיספוריה מגדרית הממחיש את הצורך באבחון מקיף להבנת שורש הבעיה.
גם כאשר מדובר בדיספוריה מגדרית חשוב להבין את הדינמיקה הנפשית של המטופל ומה מוביל אותו למישאלה ל"שינוי מין".
למיטב ידיעתנו (ונשמח לגלות כי אנו טועים) ילדים המופנים למרפאות מגדר או לטיפולי התאמה מגדרית בארץ אינם עוברים אבחון פסיכודיאגנוסטי מלא, אם בכלל, וגם לא אבחון לאוטיזם שהוא הכרחי. למיטב ידיעתנו, במרפאות מגדר בארץ בודקים רק את הקריטריונים של insistence, consistence ו persistence ביחס לדיספוריה המגדרית. אולם קריטריונים אלו יכולים לנבוע מסיבות רבות אחרות.
אישרור אוטומטי מיידי איננו עולה בקנה אחד עם תהליך אבחוני נורמלי. תהליך איבחוני ראוי אמור להיות מתמשך, לאורך פגישות ארוכות, עם כלי אבחון רבים, מביא בחשבון את ההיסטוריה, את חוות דעת ההורים ועוד. ההתעלמות מדעתם של ההורים, ואפילו האיום הסמוי או הגלוי לקחת את הילדים מחסותם של הורים לא מאשררים מהווה מעילה במקצועיות, באתיקה וביושרה, כמו גם פגיעה בילדים משום שהקשר המשמעותי ביותר של ילד הוא עם הוריו.
למרבה הצער, נמצא כי ההנחות של המטפלים משפיעות על האבחנה שהם קובעים. כך קורה כי מטפלים הפועלים מתוך אידיאולוגיה לא מותירים לילד שום סיכוי.
כאשר אנו דנים בנושא של איבחון ואבחנה, מומלץ לחשוב לא רק אודות האבחנה הפסיכיאטרית. מתמחים בפסיכיאטריה ובפסיכולוגיה הלומדים לבחינת התמחות, מכירים היטב את המושג של "השערה דינמית": בתחילת טיפול מנסים להבין "מה הסיפור" של המטופל, לעומק, מעבר לסמפטום. מה שרואים על פני השטח זה רק קצה הקרחון. דיספוריה מגדרית היא סימפטום המעיד על מצוקה. מהו מקור המצוקה ? מטפלים האמונים על חוקי האתיקה המקצועית חייבים לנסות לחקור ולהגיע לשורשי המצוקה.
כאמור, יכולות להיות סיבות רבות לדיספוריה מגדרית ולתחושה של נתק מהגוף כולל הומופוביה מופנמת, טראומות, במיוחד כאלו של התעללות מינית, קשיים קוגניטיבים, אוטיזם, בעיות רגשיות וחברתיות, היבטים התפתחותיים של גיל ההתבגרות ועוד. עבור כל ילד כזה נדרש זמן ומרחב על מנת להבין את רגשותיו ואת הדינמיקה הפנימית של נפשו. ההבטחה שטיפולי התאמה מגדרית יפתרו את בעיותיו בפיתרון קסם היא הטעיה לא אתית. מומלץ לקרוא את המסמך שלנו על חשיבה קלינית אודות דיספוריה מגדרית בהקשר זה.
ו. אוטונומיה: לא בכל מקרה, לא בכל מחיר:
מתוך הקוד האתי הרפואי: האם חייב רופא למלא כל בקשה של מטופל לכל טיפול רפואי שהוא, או שמא עליו להגבילו; ואם כן, מהו הגבול שעליו להציב לו ? "חוקי המדינה עיגנו את זכויות האדם הבסיסיות ואת האוטונומיה השלמה שלו על גופו. כך נקבע, כי לחולה זכות סירוב מוחלטת לקבלת טיפול רפואי, אך הזכות לקבל טיפול רפואי היא מוגבלת בשל אינטרסים אחרים, לרבות חוקים שקבעה המדינה, וכן האוטונומיה של הרופא וזכותו שלא לתת טיפול רפואי הנוגד את מצפונו האישי או את עמדתו המקצועית, להוציא מצבי חירום מסכני חיים." כדוגמא, בניתוח קיסרי הנעשה לבקשת היולדת ללא סיבה רפואית באים לידי התנגשות אינטרסים נוגדים: מחד גיסא, עקרונות החופש, הכבוד והאוטונומיה של האישה, המביעים את זכותה לקבוע מה ייעשה בגופה וכיצד תביא את צאצאיה לעולם; מאידך גיסא, אין חובה אתית או משפטית המוטלת על הרופא לבצע כל דרישה של היולדת. הרופא רשאי לשמור לעצמו את חופש הבחירה ולהחליט האם להיעתר לדרישת היולדת לקבל טיפול רפואי שהוא, לדעתו, בלתי ראוי מבחינה מקצועית או אתית."
בנייר העמדה המצורף לקוד האתי, קבעו חברי הלשכה לאתיקה את הנסיבות שבהן רשאי הרופא לסרב לתת טיפול רפואי למרות בקשת המטופל, בין היתר נכתב כי "על הרופא לא מוטלת חובה אתית או משפטית לבצע כל דרישה של המטופל, למעט טיפולים דחופים
מצילי חיים" וכן כי "על הרופא לנסות ולהניא מטופל מקבלת טיפול שאין לו, לדעת הרופא, הצדקה רפואית". עוד נכתב כי "חופש הבחירה של הרופא שלא לתת טיפול ללא הצדקה רפואית משמר את האוטונומיה והיושרה המקצועית שלו."
מעניינת הדוגמא המובאת בקוד האתי, המתארת מקרה מבריטניה שהסעיר את הקהילה הרפואית שם, בעקבות ניתוח של כריתת רגל בריאה אשר ביצע רופא אורתופד לבקשתו של חולה, אשר דרש את הניתוח מאחר שראה את רגלו הבריאה כגוף זר, שאינו שייך לו ואף פוגע באיכות חייו. מטופלים המבקשים מהרופא לכרות איברים בריאים, בשל דיספוריה מגדרית, זקוקים לעזרה נפשית, לא לכריתה.
פרופ' יחיאל בר אילן מסביר כי "ניתוחים וטיפולים רפואיים אינם מבוצעים לשם התאמה לציפיות תרבותיות. אין לזה תקדים. אין לזה הצדקה, וזה אף מסוכן. אם הסבל נובע מיחס חברתי ותרבותי, קל וחומר שאין להתערב רפואית במיעוט הסובל מיחס רע. יש לשנות את החברה. אפילו לבקשתם של הנפגעים אין הצדקה לעשות זאת."
פרופ' בר אילן במאמר מרתק "מגדר בערפל" מסביר עוד: "הרפואה נועדה לסייע לנו לחיות חיים בריאים בגוף שניתן לנו, ולא לסייע לנו להפוך את גופנו כחומר ביד היוצר של רוחנו. הגוף אינו חומר, ולכל מניפולציה יש מחיר בריאותי. על הרפואה להימנע מלפגוע בגופו של איש, במיוחד לא בגופו של המיעוט, השונה, הפגיע." "יתר על כן, כאשר מבקש אדם פגיע שירות רפואי שיש בו משום פגיעה עצמית, חובתה של הרפואה לברר אם אין כאן נואשות שמקורה בלחצים תרבותיים".
ז. "המרת מין":
טיפולי התאמה מגדרית מהווים טיפול המרה מסוג מסוים ("המרת מין") כלומר יצירת טרנספורמציות בגוף תוך מתן מהיר של טיפולים רפואיים - על מנת לספק מטופל שנפשו לא ברורה, סוכנים חברתיים ובני משפחה. נמצא כי בפועל טיפולי "התאמה מגדרית" הם למעשה טיפול המרה אגרסיבי ופוגעני עבור בעלי נטיה הומוסכסואלית המנסים להתכחש לה או לשנות אותה. פירטנו יותר במסמך שלנו המסביר כי טיפולי התאמה מגדרית הם טיפולי המרה אגרסיבים.
לכן, ההמלצה הינה לטפל באמצעות פסיכותרפיה , כשהדגש הוא על כך שפסיכותרפיה איננה מהווה טיפול המרה.
ממש כפי שיש לקבל הומואים ולסביות כפי שהם ולא לנסות להמיר את נטייתם המינית, כך גם יש לקבל בנים ובנות כפי שהם, ולא לנסות להמיר את מינם.
ח. החלמה ספונטנית:
אם מניחים לילדים עם דיספוריה מגדרית ולא נוקטים במעבר חברתי ובמעבר רפואי, הרוב המכריע יחלים באופן ספונטני. כמו כן אחוז הולך וגדל של מתחרטים מעידים על כך שהבעיה לא היתה דיספוריה מגדרית.
מובן שאם ניתן למנוע מקטינים נזקים בלתי הפיכים וחיים שלמים של טיפולים רפואיים מיותרים, זו האפשרות המועדפת והאתית. דווקא האפשרות של הילדים להתפתח פיזית במהלך גיל ההתבגרות היא זו שמאפשרת להם בסופו של דבר להתפייס עם גופם וללמוד לחיות איתו בשלום ובהנאה.
ט. השתקות של דיונים מקצועיים ו"צייד מכשפות" של אנשי מקצוע שמעיזים לצאת נגד טיפולי התאמה מגדרית לקטינים ולבוגרים צעירים:
מתוך הקוד האתי הרפואי: "הרופא יאפשר תקשורת פתוחה ואמינה עם עמיתים לצוות הרפואי ועם רופאים אחרים המטפלים באותו
המטופל בדרך היעילה ביותר, על מנת לקדם את הטיפול במטופל. הרופא ישתף את עמיתיו בידע ובמיומנויות טיפול חדשים ובתוצאות של מחקרים. הרופא יתמיד בהתעדכנות מקצועית, בידע ובמיומנות, מתוך מחויבות לחינוך רפואי עצמי, ויפעל לקידום הידע הרפואי והמדעי של חבריו למקצוע, של הסטודנטים לרפואה ושל כלל החברה."
לתדהמתנו, ובאופן שאיננו יודעים להסבירו, ניסיונות לשיח מקצועי בנושא מושתקים לעיתים קרובות בטענה מופשטת של "טרנספוביה" במקרה טוב, ובהתקפות אלימות במקרה הפחות טוב. רופאים ומטפלים פוחדים לדבר שמא יותקפו, מעמדם והקריירה שלהם יפגעו. אנשי מקצוע רבים "הולכים עם הזרם" מבלי לבדוק את העובדות לאשורן.
התקפה, השתקה, הימנעות משיח ענייני הבודק ומשווה מחקרים, כל אלה גם הם מהווים חריגה מכללי אתיקה של עבודה עם יושרה, מקצועיות, בדיקה עצמית ו"חישוב מסלול מחדש" בעת הצורך.
פה אפשר לקרוא על דוגמאות היסטוריות של "רפואה מסוכנת" שאיננה מבוססת מחקרית. לוין מדגיש את הצורך בהבחנה בין עמדות פוליטיות ותרבותיות לבין עבודה קלינית.
בל מתאר את הדינמיקה של ההתקפה על החשיבה בתחום זה: בניסיון להבין מדוע ילד מסוים מראה סימפטומים של דיספוריה מגדרית יש השתקה של כל ניסיון חשיבה, תוך יצירה של יקום פרנואידי של "אתה איתי או נגדי". הוא מסביר כי אולי הניסיון למנוע חשיבה נובע ממקום כאוב אודות טיפולי ההמרה שהתקיימו בעבר נגד הומוסכסואלים אולם הוא מסביר כי כעת זה לא המקרה. להפך, וכפי שכתבנו, טיפולי התאמה מגדרית הם אלו שלמעשה מהווים טיפולי המרה, באופן הפוגעני ביותר, לגוף ולנפש, במקרים רבים מאוד עבור הומואים ולסביות.
ד"ר קנת צוקר, פסיכולוג קליני מומחה לילדים עם דיספוריה מגדרית, עובד בתחום עשרות שנים, עם שם עולמי ועשרות פרסומים בכתבי עת, פוטר מעבודתו אחרי תלונות שווא של אקטיביסטים. הוא הגיש תביעה וזכה בהתנצלות של מקום העבודה ופיצוי כספי מכובד. עם זאת, התהליך לקח מספר שנים עד שהגיע לסיומו, והיה כרוך בעוגמת נפש רבה.
דוגמא אחרת לניסיון השתקה של שיח מדעי מקצועי על רקע אידיאולוגי מתייחסת למחקר חדש יחסית המראה כי בעקבות מעבר חברתי התדרדרו הבריאות הנפשית של הילדים, התיפקוד שלהם ואיכות הקשרים המשפחתיים שלהם. מחקר זה "הרגיז" אקטיביסטים של אידיאולוגיית המיגדר, משום שהוא מוכיח לא רק כי מעבר חברתי מדרדר את מצבם של הילדים אלא גם נותן הוכחה למושג של "דיספוריה מגדרית בעל התפרצות מהירה" בקרב 1655 מקרים. מוכח כי הרקע של ילדים אלו היה ללא נושאים של מגדר, אולם עם תחלואה נפשית נילווית ועדויות להדבקה חברתית שהובילה אותם להצהיר על זהות טרנסית, לכן, מחקר זה גם שולל את המושג של "לחץ מיעוטים". כאמור, מחקר זה "הרגיז" אקטיביסטים אשר הפעילו לחצים על כתב העת להסיר את המאמר. כתב העת לא הצליח למצוא סיבות מקצועיות כי המחקר עבר ביקורת עמיתים שאישרה את תקפות מימצאיו. לבסוף, האקטיביסטים מצאו כי ההורים שהשתתפו במחקר לא חתמו על טופס הסכמה לפירסום בכתב עת ותירוץ זה שימש להחלטת כתב העת להסיר את המחקר. אם זו תישאר הסיבה להורדת המחקר מפרסום, יצטרך כתב העת באופן דומה להוריד עוד אלפי מחקרים אחרים בהם לא חתמו הניבדקים על הסכמה לפרסום בכתב עת. זו דוגמא לניסיונות ההשתקה וסילוף המידע על ידי אקטיביסטים, לא ממקום מדעי אלא ממקום פוליטי.
אביגייל שרייר, עיתונאית, ערכה מחקר איכותני וכתבה ספר "נזק בלתי הפיך" המתאר מתוך אמפטיה רבה לטרנסג'נדרים ולקהילה הגאה את התופעה של דיספוריה מגדרית בקרב מתבגרות, המוליכה אותן לטיפולים רפואיים הגורמים לנזק בלתי הפיך. סיפרה תורגם לעברית והיא הגיעה לארץ לארוע ההשקה. מארגני האירוע נאלצו לחפש ברגע האחרון מקום לארוע בגלל איומים שהופנו אל בעלי האולמות איתם ניסו לקבוע. המשטרה קיבלה התראות על איומים ברצח של שרייר. בכניסה להרצאה התרחשה הפגנה אלימה וגם בתוך האולם מישהי ניסתה לתקוף את אביגייל פיזית.
ד"ר טל קרויטורו כתבה מאמר בו פירטה את נזקי אידיאולוגיית המגדר. בעקבות מאמר זה הוגשה נגדה תלונה לועדת האתיקה של העובדים הסוציאלים עם דרישה לשלול את רישיונה. תלונה זו בוטלה והוחזרה בבושת פנים לשולחיה אחרי שהוכחה כחסרת בסיס, אחרי שהוכחה כתלונת השתקה. ד"ר קרויטורו פירטה אחת לאחת את כל טענותיה מהמאמר הנדון וגיבתה אותן מחקרית. ועדת האתיקה פסקה כי "לדעת חברי הוועדה ראוי וחשוב לקיים דיון במחלוקות אלו, אך במישור המקצועי והאקדמי בלבד ולא להסיטו לשאלות אתיות הקשורות יותר בדוברת ופחות בתוכן דבריה".
אירוע זה גרם עוד יותר למטפלים מהקבוצה שלנו "לרדת למחתרת". רוב החברים בקבוצה מעדיפים לשמור על אנונימיות על מנת לא למצוא עצמנו נאבקים מול תלונות סרק אלימות דומות. ידוע לנו על מטפלים ורופאים רבים השומרים על שתיקה ופוחדים להתבטא בנושא. כדוגמא, רופא בכיר התוודה כי הוא ממתין לקידום וכי כל הבעת עמדה נגד טיפולי התאמה מגדרית תחבל בקידום שלו.
עוד רצינו לציין כי למרבה הצער רק עיתוני ימין ודתיים מוכנים לפרסם מאמרים היוצאים נגד אידיאולוגיית המגדר. בפועל, מדובר בעניין מדעי, מקצועי ואתי. חברי הקבוצה שלנו מגיעים מכל קצוות הקשת הפוליטית והדתית, מניחים את עמדותיהם בצד, ומאוחדים בהבנה עמוקה של הנושא למען שמירה על קטינים ובוגרים הצעירים מפני טיפולי התאמה מגדרית.
פרופ' בר אילן מבהיר כי "החירות האקדמית נועדה להגן ולקדם את הדעות החריגות והביקורתיות. מסגרת מקצועית ואקדמית שאינה מטפחת את החופש לביקורת – גם נועזת וספקולטיבית – חוטאת לשליחות האקדמית ולאמון של המטופלים בכך שאנו הופכים כל אבן על מנת לוודא כי הם מקבלים את הידע וההמלצות הטובים ביותר."
י. פרסום מידע שגוי, טועה ומטעה:
מתוך הקוד האתי הרפואי : "הרופא יקפיד בפרסום הרפואי, המיועד לציבור הרחב, על מסירת מידע מהימן מדעי ורפואי הקיים במועד הפרסום.
בארה"ב, ד"ר טורבן מרבה לצאת בפרסומים התומכים לכאורה בטיפולי התאמה מגדרית, אולם כל "מחקריו" הופרכו כפי שניתן להתרשם מהטבלה שלנו. תחקיר מצא כי ד"ר טורבן תומך בשימוש בחוסמי התפתחות מינית משום שהוא מקבל עשרות אלפי שקלים מהיצרן של תרופה זו.
למרבה הצער, גם בארץ "מומחי מגדר" מפזרים טענות שגויות ומטעות, אף על פי שאין אישוש להתערבויות מאששות מגדר, מה שמהווה הפרה נוספת של כללי אתיקה מקצועית. אל לו לאיש מקצוע לפזר אמירות שלא נבדקו היטב, במיוחד יש להבחין בין נרטיבים נפוצים לבין עובדות מדעיות. לכן, אין לקרוא לטיפולי התאמה מגדרית "מבוססים מחקרית" כי הם לא כאלה.
במסמך זה הפרכנו את הטענות של המצדדים בהם.
למרבה התדהמה, מספר ארגונים מכובדים במדינת ישראל הוציאו ניירות עמדה לא מבוססים מחקרית; מומלץ לקרוא את התגובות שלנו למסמך הסתדרות הרופאים (הסתדרות העובדים הסוציאלים הצטרפה אליהם), למסמך הסתדרות הפסיכולוגים, ולמסמך של השירות הפסיכולוגי חינוכי אשר הרחיק לכת עד כדי מתן המלצות הנוגדות את קוד האתיקה של הפסיכולוגים. מומלץ לפעול על מנת לשנות הנחיות אלו.
לסיכום, אנו קוראים לאנשי המקצוע ולאנשי האתיקה להתעדכן בחומר הקיים, לחשוב מחקרית, לחשוב מקצועית ברמה רפואית, פסיכותרפויטית ופסיכודיאגנוסטית, לחשוב אתית, באומץ ועם יושרה, להניח בצד שיקולים פוליטים, ולפעול על מנת לשנות מדיניות טיפולית ולהגן על הילדים, כמו שאומר ד"ר הטב: המסר שלנו בראש ובראשונה הוא לחשוב, לחשוב יחד איתם, מתוך אמפטיה, מתוך דאגה לעתידם.
המלצה לצפייה:
טיפולי התאמה מגדרית מההיבט של אתיקה רפואית,
מאת: פרופ' יחיאל בר אילן.
רשימת מאמרים מומלצים לקריאה:
בר אילן (2023) מגדר בערפל: מבט מן האתיקה הרפואית על טיפול לאישוש מגדרי, אלכסון.
Anderson, .R.T. & George, P.R. (2019) Physical Interventions on the Bodies of Children to “Affirm” their “Gender Identity” Violate Sound Medical Ethics and Should be Prohibited. Public Discourse.
Bell., D. (2020) First do no harm. Psychoanalytic Controversy. . P. 1031-1038.
Block J.(2023) Gender Dysphoria in young people is rising and so is professional disagreement BMJ 380 :p382.
Cantor., J.M. (2019) Transgender and Gender Diverse Children and Adolescents: Fact-Checking of AAP Policy, Journal of Sex & Marital Therapy.
Clayton., A. (2022) The Gender Affirmative Treatment Model for Youth with Gender Dysphoria: A Medical Advance or Dangerous Medicine?. Arch Sex Behav 51, 691–698.
D'Angelo., R.Syrulnik., E, Ayad., S., Marchiano., L. Kenny., DT, Clarke., P. (2021) One Size Does Not Fit All: In Support of Psychotherapy for Gender Dysphoria. Arch Sex Behav. 50(1) P. 7-16.
Laidlaw., M. (2020) The Pediatric Endocrine Society’s Statement on Puberty Blockers Isn’t Just Deceptive. It’s Dangerous. Public Discourse.
Latham., A. (2022) Puberty Blockers for Children: Can They Consent ? The New Bioethics : A Multidisciplinary Journal of Biotechnology and the Body. Vol 28 (3) P. 268-291.
Levine., B.S. (2018) Informed Consent for Transgendered Patients. Journal of Sex and Marital Therapy 45(3):1-12
Levine. S.B., Abbruzzese. E. & Mason., J. (2022) Reconsidering Informed Consent for Trans-Identified Children, Adolescents, and Young Adults. Journal of Sex & Marital Therapy. Vol 48 (7).
Levine, S.B., Abbruzzese, E. (2023) Current Concerns About Gender-Affirming Therapy in Adolescents. Curr Sex Health Rep.
Schwartz., D. (2021) Clinical and Ethical Considerations in the Treatment of Gender Dysphoric Children and Adolescents: When Doing Less Is Helping More. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy. Vol 20. P. 439-449.
Zuker., K.z. (2019) Debate: Different strokes for different folks. Child and Adolescent Mental Health 25(1).
Lemma.A, Savulescu. J .(2023) To be, or not to be? The role of the unconscious in transgender transitioning: identity, autonomy and well-being Journal of Medical Ethics 49:65-72.