תגובה לנייר עמדה בנושא התאמה מגדרית שפורסם בשם הסתדרות הפסיכולוגים

פסיכותרפיה אמורה להיות הקו הראשון והבלעדי לטיפול בדיספוריה מגדרית עבור קטינים ובוגרים צעירים

אנו, פסיכולוגים קלינים, חינוכיים ורפואיים, משתייכים לקבוצת אנשי מקצוע למען שמירה על קטינים ובוגרים צעירים מפני טיפולי התאמה מגדרית ולמען טיפול נפשי משתהה וממושך. ניתן לקרוא מסמכים שלנו פה. החברים בקבוצה שלנו הם רופאים, פסיכיאטרים, פסיכואנליטיקאים, פסיכולוגים קלינים, רפואיים וחינוכיים, עובדים סוציאלים, פסיכותרפיסטים, מנחת קבוצת הורים וחוקר מוח. אנו מגיעים מתוך מגוון עמדות פוליטיות ודתיות, אך מאוחדים בעמדתנו המבוססת על מחקרים, ידע מדעי, פסיכואנליטי וחברתי. 

הצטערנו לקרוא נייר עמדה שהוצא תחת הלוגו של הסתדרות הפסיכולוגים ובחתימת מר יורם שליאר וחברי הוועד המרכזי בחודש אפריל. עמדה זו רחוקה מלייצג אותנו כפסיכולוגים, ומן הסתם גם פסיכולוגים נוספים שאינם חברים בקבוצה שלנו, אך שייכים להסתדרות הפסיכולוגים ונייר עמדה זה ניכפה עליהם מבלי שנשאלו. נייר העמדה המדובר רצוף בטעויות ובהטעיות מתמיהות, לפיכך ראינו לנכון להציג את הדברים באופן מקצועי ומדויק, לטובת הציבור, לטובת אנשי המקצוע ובמיוחד לטובת הילדים הסובלים ובני משפחותיהם. 

אנו מסכימים עם הכותבים כי אכן מוצאים תחלואה נפשית נילוווית גבוהה בקרב ילדים ובני נוער הסובלים מדיספוריה מגדרית. הכותבים ממליצים לילדים פגועים אלו על טיפולים הורמונלים וניתוחים הגורמים לנזקים בלתי הפיכים, ומפרטים: "ניתוחים להתאמה מגדרית הינם צעד חשוב, בלתי הפיך ומתקדם כחלק מתהליך ההתמודדות עם דיספוריה מגדרית. ככאלו,הם דורשים בשלות, תפיסת מציאות יציבה וגורמי תמיכה מספקים בהתמודדות עם גורמי דחק יומיומיים". למיטב הבנתנו לצעירים אלו אין כלל את כוחות הנפש אותם מונים הכותבים, מעבר לכך, עבור מצוקה נפשית אנו ממליצים על טיפול נפשי מעמיק וממושך.   

ההמלצות של כותבי נייר העמדה של הסתדרות הפסיכולוגים בדבר היעילות והבטיחות של טיפולים בחוסמי התפתחות מינית, הורמונים של המין השני וניתוחים אינן מבוססות מדעית, כפי שנפרט. 

במסמכים קודמים  הפרכנו את הטענות התומכות בטיפולי התאמה מגדרית, אספנו לטבלה את כל המחקרים המצדדים בטיפולי התאמה מגדרית ולמולם את הסקירות שהפריכו אותם, וכן בטבלה נוספת אספנו את הקווים המנחים המצדדים בטיפולי התאמה מגדרית ולמולם את הסקירות שהפריכו אותם. הבהרות מפורטות אודות חוסר היעילות וחוסר הבטיחות של טיפולי "התאמה מגדרית" אפשר לקרוא גם במסמך התגובה שלנו להסתדרות הרופאים, פה. על מנת לא להאריך פה, הקוראים מוזמנים לבדוק מסמכים אלו. 

הכותבים במסמך הסתדרות הפסיכולוגים חוזרים ומדגישים את חשיבות הסביבה המאשררת (כלומר כזו המאפשרת "מעבר חברתי" ומשתפת איתו פעולה) ומייחסים לה הפחתת סיכון ומצוקה. טענה זו איננה עומדת במבחן המדעי. מחקר שניסה לטעון כי הורות מאשררת מיטיבה עם הילדים נמצא כמופרך. מחקר חדש מראה כי בעקבות מעבר חברתי התדרדרו הבריאות הנפשית של הילדים, התיפקוד שלהם ואיכות הקשרים המשפחתיים שלהם. עוד נמצא כי טיפולי "התאמה מגדרית" לא פתרו את הדיספוריה המגדרית, לא שיפרו את המצב הפסיכיאטרי, ושנים אחר כך נמצאה רמת אובדנות גבוהה. גם ניתוחי התאמה מגדרית לא שיפרו את המצב הנפשי.

חשוב לנו להבהיר כי בהסתמך על קוד האתיקה של הפסיכולוגים סעיפים 5.3 וכן 5.4: כאשר מדובר בקטינים חובה על הפסיכולוג לקבל הסכמה מדעת של שני ההורים ביחס להתערבויות הטיפוליות שהוא עושה עם ילדם. טיפול מאשרר המשתף פעולה עם מעבר חברתי מהווה התערבות פסיכולוגית עוצמתית ומזיקה: מעבר חברתי אינו מאפשר לילד להחלים מהדיספוריה המגדרית. לכן, פסיכולוג אשר מאשרר לילד את "זהותו המגדרית" חייב להבהיר להורים עם איזה סוג התערבות הוא עובד, מהם הסיכויים והסיכונים של התערבות זו, כמו גם מהן האלטרנטיבות, על מנת לאפשר להורים לקבל הסכמה מדעת להתערבות מסוג זה. בדומה, עליו לתת מידע זה לבוגר צעיר בטרם יעבוד איתו בטיפול מאשרר. 

הכותבים מציינים כי מדינות רבות מאפשרות לעבור תהליכי התאמה מגדרית, אולם מתעלמים מהעובדה כי אירגוני הבריאות במדינות מתקדמות וידידותיות ללהט"בים - בשבדיה, בפינלד, בבריטניה ובנורבגיה ערכו חקירות מקיפות אודות טיפולים אלו ובעקבותיהן שינו מדיניות והפסיקו טיפולי התאמה מגדרית בקטינים. הקו הראשון לטיפול שהם מציעים הוא פסיכותרפיה. מתמיה כי דווקא  פסיכולוגים אינם ממליצים על פסיכותרפיה כקו טיפולי ראשון, ומפנים צעירים פגועים, בידיעה ברורה אודות מצבם הנפשי, לטיפולים "רפואיים" הגורמים לנזקים בלתי הפיכים. עוד חשוב לציין כי טיפולי "התאמה מגדרית" הם טיפולים אשר לא אושרו כטיפולים לדיספוריה מגדרית בשום מדינה בעולם והם ניתנים מחוץ להתוויה. לכן, מדובר בטיפולים ניסיוניים. עדיין לא ידוע מהן ההשלכות הפיזיות והפסיכולוגיות ארוכות הטווח שלהם.

טענתם של הכותבים אודות "התאמה הפיכה" היא משוללת כל בסיס. בדיקת עדויות אודות הטיפולים בחוסמי התפתחות מינית ובהורמונים של המין השני שבוצעה על ידי ארגון הבריאות הבריטי, מצביעה על כך כי טיפולים אלו גורמים לנזקים בלתי הפיכים: לחוסמי התפתחות מינית יש השפעות על מבנה המוח, על תיפקודו ועל התפתחותו וכתוצאה מכך על ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד. ניתן לקרוא הסבר מפורט של אנדוקרינולוג מומחה על השפעתם פה.  

עקרות היא תופעת לוואי הן של טיפולים בחוסמי התפתחות מינית והן של טיפולים בהורמונים של המין השני, כמו גם אובדן היכולת לחוות תחושות מיניות או אורגזמה. עוד, טיפולים אלה מסכנים את המטופלים גם בפגיעה בצפיפות העצם, אשר מגבירה סיכון לשברים בגיל צעיר מאוד, ארועים של קרישי דם ובעיות קרדיו וסקולריות, סרטן, סיכון לתמותה מוגברת מסיבות שונות, וקיצור תוחלת החיים. 

כותבי מסמך הסתדרות הפסיכולוגים טוענים כי: "עם תחילת ההתפתחות המינית, ישנם מתבגרים הנוטלים בין היתר "בלוקרים" הפיכים שדוחים מאפיינים מסוימים במהלכה למען חקירת הזהות ועם הפסקתם תמשיך זו לפי הביולוגיה". כאמור טענה זו איננה נכונה. עוד, כפסיכולוגים אנו יודעים עד כמה דחיית התפתחות בתוך חלון הזמנים התקין בו היא אמורה להתרחש, ו"המשך" שלה מאוחר יותר, אינו יכול לפצות על הזמן שאבד ללא ההתפתחות המתבקשת בגיל נתון, הן במימד הפסיכולוגי והן במימד הפיזיולוגי. טענה זו גם עומדת בסתירה לעובדה כי מוצע לילדים אלו "שימור פוריות". לו היו הפיכים לא היתה מוצעת אפשרות זו, העולה לקופת המדינה כסף רב. 

הכותבים מתייחסים למחקר אורך בילדים אשר לדבריו מצא כי "94 אחוז מילדים שעברו הליכים הפיכים של התאמה המשיכו גם לאחר חמש שנים להזדהות עם המגדר אליו עברו.". ראשית נחזור ונבהיר כי לא מדובר בתהליכים הפיכים אלא בתרופות קשות הגורמות לנזקים בלתי הפיכים. שנית, העובדה שרוב הילדים איתם נקטו ב"מעבר חברתי" המשיכו להזדהות עם המגדר אליו עברו מצביעה על כך שלא איפשרו להם להחלים מהדיספוריה המגדרית. אם לא נוקטים במעבר חברתי הרוב המכריע של הילדים יחלים באופן ספונטני מהדיספוריה המגדרית. וזאת ללא צורך בהתערבויות רפואיות מזיקות. שלישית, סקירה מקצועית שבדקה מחקר זה מצאה בו את הכשלים הבאים: החוקרים התעלמו מהסיכונים הכרוכים בהתאמה מגדרית, המידגם איננו מייצג - מדובר בילדים שהראו דיספוריה מגדרית בילדות המוקדמת ולפיכך לא ניתן להשליך את הממצאים בהתייחס לבני נוער שמראים דיספוריה מגדרית רק בגיל ההתבגרות, חלק מהנבדקים נשר במהלך המחקר, המחקר מדבר על בדיקה לאורך 5 שנים כאשר בפועל הבדיקה נמשכה רק 3.8 שנים, אין בדיקה של משתנים מתערבים, כולל של התערבויות טיפוליות נילוות. עוד, מבחינה פסיכולוגית, בהתייחס לאותם ילדים, הסוקרים מסבירים כי המעבר החברתי לא מאפשר לילדים לחשוב אודות המציאות של גופם הפיזי. הם חיים את המגדר שאותו הם מרגישים ושאינו תואם את גופם אולם הפער הופך לדבר שאין להם יכולת לחשוב אודותיו או לדבר עליו. במצב הזה גם לא תהיה להם יכולת ראויה לתת הסכמה מדעת למעבר רפואי בהמשך. 

למיטב הבנתנו, תפקידנו כפסיכולוגים הוא לפתוח מרחב של חשיבה ודיבור על כל נושא שהוא ובפרט על מצוקות וכאבים של הנפש. מעבר חברתי ומעבר רפואי מהווים "מעקף" שלא מאפשר לחשוב אודות שורשי המצוקה, לחקור אותה ולמצוא דרכים בריאות להתמודד איתה. 

בהמשך מסמך הסתדרות הפסיכולוגים הכותבים טוענים כי "מהמחקר והקליניקה נמצא כי אישוש מגדר נמצא כמציל חיים ומונע אובדנות".  פה הפרכנו טענה זו, אולם נחזור ונבהיר כי אין כל בסיס מחקרי לטענה זו. לא פעם נאמר להורים שילדיהם סובלים ממצוקה מגדרית כי הבחירה היחידה שלהם היא בין "בת טרנסית חיה" לבין "בן מת" (או להפך) אולם כאמור טענה זו איננה מבוססת מחקרית ואף איננה אתית. פעם אחר פעם, אחר פעם הובהר כי מעבר חברתי ומעבר רפואי אינם מונעים התאבדות וכן כי מניעה של מעבר חברתי ומעבר רפואי איננה מובילה להתאבדות. לטעון כי ללא נתינה של טיפולי "התאמה מגדרית" הצעיר יתאבד זו טענה לא נכונה, חסרת אחריות ואפילו מסוכנת וזאת משום שאובדנות עלולה להיות סוגסטיבית. 

סיכון אובדני מושפע ממספר רב של גורמים, וילדים אלו סובלים לא רק ממצוקה מגדרית אלא גם במקרים רבים מדיכאון, הפרעות אכילה, מצבים על הספקטרום האוטיסטי או בעיות פסיכיאטריות אחרות - גורמים המגבירים גם הם את רמת הסיכון אובדני. 

אמנם בטווח הקצר טיפולי "התאמה מגדרית" עשויים להביא לשיפור בכמה מדדים של אובדנות, אולם בטווח הארוך לא טיפולים הורמונלים ולא ניתוחים הוכחו כמשפרי מדדי אובדנות: דוגמא לניסיון לטעון כי לכאורה הם משפרים -ולהפרכתו ניתן לקרוא כאן..   

גם אחרי טיפול הורמונלי או ניתוחים נשאר סיכון אובדני. בניתוח נתונים שהוצגו במחקר שהתיימר לטעון כי טיפול בהורמונים של המין השני משפר את המצב הנפשי, נמצא קשר בין טיפול באסטרוגן לבין עליה באובדנות. 

מעבר לכך, כפסיכולוגים אנו פוגשים יום יום מטופלים אובדניים מסיבות שונות, אולם אנו עובדים איתם במרחב של הנפש, על מנת לעזור להם לצאת מאיזור הסכנה, לבנות כוחות ויכולות להתמודדות עם המצוקות, להתפתח ולשגשג. זו עבודתנו. הפניה לטיפולי "התאמה מגדרית" על מנת למנוע אובדנות היא ניסיון ל"פתרון קסם" אשר בפועל אינו עובד ואף אינו אתי. 

מההיבט של אתיקה רפואית, אנו ממליצים להאזין להרצאה של פרופ' בר אילן, מומחה לאתיקה רפואית המסביר כי אין הצדקה רפואית להפעיל אלימות כזו על הגוף. 

הכותבים במסמך הסתדרות הפסיכולוגים טוענים כי אחוזי החרטה נמוכים מאוד. בפועל אחוזי החרטה אינם ידועים אולם בוודאי אינם נמוכים כפי שהוא טוען ונמצאים בעליה דרמטית. במחקר חדש יחסית נמצא כי ארבע שנים לאחר התחלת הטיפולים ההורמונלים, כ 30% מהמטופלים הפסיקו לקחת אותם. 

אחת הטענות המרכזיות של אנשים המתחרטים על שינוי המין מכוונת כלפי אנשי המקצועות הטיפוליים, על כך שאישרו עבורם באופן מיידי את זהותם החדשה מבלי לשקול באופן מלא את האפשרות שקיימות סיבות רגשיות אחרות בבסיס הבעיה. שנים מאוחר יותר, אנשים אלו מבינים שסבלו מבעיות נפשיות חמורות, אשר הובילו אותם לברוח מהנשיות או מהגבריות שלהם. הם טוענים שלא היו מבקשים "שינוי מין" אילו היו מטפלים בבעיות אלו בזמן. 

להלן כמה דוגמאות לעדויות של מתחרטים שמעידים על הסיבות האמיתיות שהובילו אותם לטיפולים מזיקים אלו: ריטצ'י וקירה מעידים על הומופוביה מופנמת,  שייפ שיפטר מעיד על היותו לא סטראוטיפי, שינייד מעידה על טראומה מינית כגורם, לאורה מעידה על היותה על הספקטרום האוטיסטי, מישל מעידה על שילוב של בעיות נפשיות, ג'והנה מעידה על אנורקסיה כסיבה, אפשר למצוא מקרים נוספים פה. 

מתוך ההתרשמות שלנו, מקרים בארץ של פניות לבקשת טיפולי "התאמה מגדרית" נובעים בין היתר ממצוקות הקשורות להומופוביה מופנמת, בעיקר באוכלוסיות דתיות, וכן בניסיון להתמודד עם טראומות מיניות בילדות. התורים לטיפול פסיכולוגי ציבורי בפגיעות מיניות בארץ אורכים כשנתיים, לו היו זמינים יותר, מטופלים רבים היו מסוגלים לטפל בשורש הבעיה ולא לגרום לגופם נזקים בלתי הפיכים. 

בהתייחס למחקר השני אותו מצרף הכותב בסימוכין, סוקרים כתבו מכתב לעורך בו הם מטילים ספק במסקנות המחקר המדובר. הם מוצאים טעויות חישוביות וחוסר דיוקים מתודולוגים כמו למשל ניפוח של גודל מידגם מ 2627 ל 4863, העדר קבוצת ביקורת, הטיות בבחירת מידגם, נשירה של נבדקים, העדר כלי מדידה תקפים, ומשך בדיקה קצר מידי אחרי הניתוחים. אגב, כשלים דומים מופיעים ברוב המחקרים המצדדים בטיפולי "התאמה מגדרית" כפי שפירטנו פה. 

כפסיכולוגים תפקידנו הוא לחפש להבין את מצוקות הנפש, לאבחן את מצבו של המטופל לא רק על פי מה שמציג על פני השטח, מה שמהווה רק קצה הקרחון, אלא בעומק. למיטב הבנתנו דיספוריה מגדרית הינה סמפטום על פני השטח שמעיד על מצוקה עמוקה שאותה על המטפל והמטופל לגלות בתהליך טיפולי איטי וממושך, תוך התבוננות, השתהות, חוויה, חשיבה, דיבור, לא על ידי doing אלא על ידי being, בתוך החדר ולא מחוצה לו, בגבולות הנפש ולא מעבר לה, ותוך שמירה על המטופל שלא יגרום נזק לעצמו.

הטענה כי מדובר בזהות הידועה לילד היא תאוריה שלא הוכחה מעולם. טיפול מאשרר לא ניבדק באופן אמפירי כשיטת טיפול. יתכן ומטופלים יהיו מרוצים ממנו, כי המטפל מסכים עם כל מה שהם אומרים, אבל זה לא באמת טיפול. מטופל מתפתח וגדל לא על ידי הסכמה עם כל טענותיו, אלא באמצעות שאלות וחקירה פנימית, ובמיוחד על ידי תעוזה של הדיאדה הטיפולית להגיע למחוזות לא נודעים. טיפול מאשרר לוקח את הזהות המוצגת על פניה, לא מחפש משמעויות נסתרות, ומתעלם מבעיות אחרות איתן מתמודד הצעיר. הטענה המושמעת כאילו הזהות המגדרית קיימת באופן ניפרד משאר הנושאים בחייו של האדם היא תאוריה שלא הוכחה ולמיטב הבנתנו גם איננה נכונה ומחבלת בטיפול. לכן, לעניות דעתנו, טיפול מאשרר הוא לא פסיכותרפיה.  

להלן נביא חומרים מהספרות הפסיכואנליטית על מנת לפתוח מרחבי חשיבה והתבוננות, חקירה וניסיונות למצוא משמעויות והבנות אודות הסמפטום של דיספוריה מגדרית.

פסיכואנליטיקאים המטפלים בצעירים הסובלים ממצוקה מגדרית ובמהלך אנליזות  ממושכות, מצאו סיבות עמוקות הנוגעות בטראומות, עכבות התפתחותיות ומצבים מנטלים ראשוניים מורכבים שהובילו לרצון ב"שינוי מין". בין היתר עולות הבנות כי הרצון ב"שינוי מין" הוא ניסיון של הילדים ובני הנוער להתחמק, "לעקוף" מצוקות רגשיות, רגשות קשים, טראומות, ורגשות מיניים שאינם יודעים כיצד להתמודד איתם ואולי אף אינם מודעים אליהם. למרבה הצער, גם מטפלים וגם התרבות למעשה "נופלים בפח" של "מעקף" המונע התמודדות עם הכרה במצבים אלו, בעיקר מצבים של טראומות של ניצול מיני או נידוי חברתי בילדות, או של התמודדות עם רגשות קשים מנשוא. הטענה כי הזדהות טרנסית הינה ביולוגית וזקוקה לפתרון בדמות התערבות הורמונלית וניתוחית הינה חלק מ"מעקף" זה ואין לה כאמור ביסוס מחקרי. 

כותבים פסיכואנליטים משערים כי הדיספוריה המגדרית מהווה לא פעם "מיקלט נפשי" - ניסיון לבריחה מהתמודדות עם חוויות בלתי נסבלות : יש ילדים ובני נוער שעבורם האפשרות של "שינוי מין" היא  "מקום מחסה" מפני התמודדות עם כאבים נפשיים בלתי נסבלים, (דיכאון, אימה, כאב נפשי, יגון, טראומה, ועוד), כאבים אשר בזמן הנתון אין לילד יכולת רגשית להתמודד איתם בכוחות עצמו. האפשרות ל"שינוי מין" מחזיקה את הצעיר, לכאורה, "עם הראש מעל למים", זוהי מעין הגנה נפשית. כותבים אלו מסבירים כי עבודה טיפולית יסודית על הנושאים הכואבים מייתרת רצון או צורך לבחור במסלול של "שינוי מין". לפיכך, נדרשת פה עבודה עדינה, עמוקה, זהירה וממושכת על ידי איש מקצוע מיומן שיבין את הדינמיקה הזו ויאפשר תהליך עמוק וזהיר של התקרבות למקומות הבלתי נסבלים עד שהילד שיוכל להתמודד איתם ולא יזדקק יותר ל"מיקלט" של האפשרות ל"שינוי מין".

רוב המקרים החדשים של דיספוריה מגדרית מופיעים סביב הכניסה לגיל ההתבגרות, במהלכו או לקראת סופו. גיל ההתבגרות מאופיין בבלבול, ספקות, קונפליקטים, חיפוש זהות, קושי עם הגוף המשתנה ותחושה של זרות מהגוף. הצהרה על זהות טרנסית עשויה להיות "סגירה מוקדמת" של בלבול וכאב נפשי סגירה שמונעת התמודדות איתם. המטרה היא לחיות במציאות ולעשות אינטגרציה של גוף ונפש. הפנטזיה שהגוף יכול להיות מעוצב מחדש על מנת להיפטר מבעיות נפשיות עמוקות צריכה להיות מעובדת בטיפול. "קפיצה" אל טיפולי התאמה מגדרית מזניחה את הטיפול בבעיות אלו, "מדלגת" מעליהן. 

עוד, פררי ( 2004) מסביר כי בגיל ההתבגרות הגוף מציג את עצמו לתודעה (mind) בגלל הדחיפה הבלתי נמנעת של ההתפתחות הביולוגית. התפתחות זו לעיתים היא כה עוצמתית עד כי הגוף נחווה כ"זר" והמתבגר חווה פאניקה סביב השינויים הגופניים, הגוף נהיה "לא ידוע". עומדת בפני המתבגר משימה התפתחותית חשובה לעשות אינטגרציה להיבטים הגופניים והנפשיים שלו. (ע"מ 213). 

אחת ההשערות שניתן להעלות היא כי בחירת זהות טרנסית היא מנגנון הגנה מפני אימה זו, הבחירה בחוסמי התפתחות מינית שיעצרו את השינויים הגופניים עשויה לנבוע מהמקום המבוהל מההתפתחות המינית המתרחשת בגוף ללא כל שליטה. אולי ילד או ילדה כאלה לא באמת רוצים להיות בני המין השני, הם רק רוצים להישאר ילדים בגוף ילדי חסר מאפייני מין שניוניים, להישאר ילד ללא המשימות הכבדות של מתבגר ובוגר, להיות "פיטר פן". 

אפשרות אחרת נוגעת להשערה אודות דיספוריה מגדרית כנובעת ממצבים מנטלים ראשוניים, ממקומות של חסכים ופגיעות ראשוניות. 

שטרית וטין (2019) מתארת אנליזה קשה ומורכבת בילדה בת שמונה אשר דיברה בלשון זכר מיום שהחלה לדבר. במשך תקופה ארוכה באנליזה הילדה היתה זועמת, מקללת, שוברת או מנסה לשבור צעצועים בחדר, מעיפה כדורי חימר באלימות בחדר, חרדה מאוד בפרידות מהאם או מהמטפלת. המטפלת יצרה מרחב אימהי בחדר, תוך הכלה של האלימות יחד עם הבנה והענות מותאמת לצרכים ראשוניים שעלו, כך שבשלב מסוים בטיפול החלה הילדה לדבר בלשון נקבה. 

גם למה (2017) מעלה השערה התפתחותית על פיה מדובר בכשל ראשוני בחוויה של להראות על ידי האובייקט. כשל זה משבש את תחושת לכידות העצמי, לא עובר מנטליזציה ואז יש שאיפה לניתוחים ולטיפולים לשינוי הניראות החיצונית. 

ד'אנג'לו (2020) לעומתה מדגיש כי הבקשה לשינוי הניראות החיצונית לכזו של המין השני יכולה לנבוע דווקא מהרצון לא להראות אלא להסתתר. הוא מתאר אנליזה של נערה שהזדהתה כנער, ואף עברה טיפולי התאמה מגדרית אך התמוטטה אחריהם ואז הגיעה לטיפול. במהלך אנליזה מאתגרת עם הרבה הסתרה ורמייה מצד המטופלת, עם גילוי עצמי אמיץ של המטפל אודות היותו הומוסכסואל ו"תחרות" בין המטפל למטופלת - "מי יותר גבר" - הנערה חוזרת להזדהות כבת ועולים תכנים קשים סביב התעללויות מיניות אשר הובילו אותה לבקש להשחית את גופה ולשוות לו מראה של גבר.  

אוונס (2022) פסיכואנליטיקאי ופסיכיאטר שעבד שנים רבות במרפאת המגדר בטאביסטוק, במאמרו "לו רק הייתי נער" מתאר את הדינמיקה המאפיינת את המתבגרים המציגים זהות טרנסית: הוא מתאר אגו חלש ונוטה לפרגמנטציה וחשיבה קונקרטית, יש אבל על אובדן אובייקט אידיאלי מופנם, המושלך אל הגוף ואז מותקף. אוונס מתאר במאמר זה טיפול עם נערה שרצתה להפוך ל"נער", היא האמינה ששינוי מאפייני המין המישניים יביא מזור לכאביה הנפשיים. אוונס מסביר כי הדיספוריה הייתה ביטוי לשינאה של המיניות הנשית אשר יוצגה באופן קונקרטי בגוף. החלקים הבלתי רצויים של העצמי מושלכים אל גוף דחוי שנחווה כמכשול לחיות את החיים הרצויים. חלקי הגוף הלא רצויים הופכים להיות יצוגים קונקרטים של אספקטים לא רצויים של האגו. הדעת והיכולת לחשוב על רגשות נחווים כאויב שיש להמנע ממנו בכל מחיר. מטרת הטיפול היא לאפשר למטופל לחשוב, להרגיש, להבין, להתמודד עם קונפליקטים וחרדות, לעשות אינטגרציה של חלקי עצמי ושל גוף ונפש, להיות, למצוא מי הוא באמת. 

אייגן (2004) מתאר שתי אנליזות עם מטופלים שעברו ניתוחים לשינוי מין אשר לא הובילו להקלה אלא לחרטה במקרה הראשון, ולתחושות מוות וחוסר משמעות במקרה השני. במקרה הראשון, מדובר בבחור שעבר ניתוח כנער בן 16. במהלך האנליזה מתברר כי המטופל למעשה הומוסכסואל וכאשר הוא מתחבר למקום זה ולזהותו כגבר, הוא מתחיל לחיות חיים משלו ולהיות הוא עצמו. ליטמן מצאה כי אחוז גבוה מהמתחרטים דיווחו על כך שהבעיה לא היתה דיספוריה מגדרית אלא הומופוביה מופנמת.  

נסיים עם וויניקוט (1971) המתאר אנליזה של מטופל שבה הוא טיפל "ביסוד הלא גברי באישיותו". ויניקוט מספר כיצד הוא אומר למטופל: "אני מקשיב לנערה. ידוע לי היטב שאתה גבר, אבל אני מקשיב לנערה ואני מדבר אל נערה." (ע"מ 95) המטופל משיב לו: "אילו סיפרתי למישהו על הנערה הזו, הייתי נחשב למשוגע" (ע"מ 96). ויניקוט עונה לו: "לא אתה הוא שסיפרת זאת למישהו; אני הוא שרואה נערה ושומע נערה מדברת בשעה שעל הספה שלי נמצא בעצם גבר. המשוגע הוא  אני עצמי (ע"מ 96, ההדגשות במקור). המטופל השיב שהוא מרגיש עכשיו שפוי בסביבה משוגעת. ויניקוט מסביר לקוראים כי היה זה "שיגעונה" של האם שראתה בת במקום בן. 

ויניקוט פונה אל המטופל שלו כגבר ובמקביל מדבר אל הנערה שבתוכו. המטופל איננו חושב שהוא הופך לנערה הזו, וויניקוט לא מעלה על הדעת שבגלל שיש בתוך המטופל חלק שהוא "נערה" זה מעיד באיזו שהיא צורה על צורך בשינוי מגדרי. אפשר לחיות בשלום כגבר עם נערה בתוכו, אבל הנערה הזו היתה זקוקה להתייחסות. 

אנו מקווים כי המקורות שהצגנו יאפשרו ליצור מרחב חשיבה עבור מטפלים אודות המקרים המגיעים לטיפול, מרחב של השתהות, חקירה, חשיבה, ובעיקר משנה זהירות. 

אנו ממליצים על פסיכותרפיה מעמיקה כקו ראשון ובלעדי של טיפול בילדים, בני נוער ובוגרים צעירים הסובלים מדיספוריה מגדרית. 

מקורות שאינם מופיעים כקישורים אינטרנטים והמלצות לקריאה: 

הערה: בכל המקומות בהם מופיע קו מתחת לטקסט ניתן ללחוץ על המילים על מנת להגיע למקור.  

באיגרת להורים פירטנו יותר את ההתבוננות המקצועית שלנו באופן המציע להורים כלים לסייע לילדיהם הסובלים מדיספוריה מגדרית.

הרצאה בנושא של אתיקה רפואית בהתייחס לטיפולי התאמה מגדרית שניתנה על ידי פרופ' יחיאל בר אילן, מומחה לאתיקה רפואית - פה.

ויניקוט (1971) יצירתיות ומקורותיה: היסודות הזכריים והנקביים המפוצלים (split off) המצויים בגברים ובנשים. משחק ומציאות, פרק 5, ע"מ 94-105.  

אייגן, מ. (2004) בשבחי אי-ודאות הזהות המינית, תחושת מוות נפשי. תל אביב: תולעת ספרים (2010), עמ' 266-249.

שטרית-וטין, ו. (2019). הפיתוי האתי של המצב האנליטי: על המקורות הנשיים-האימהיים של האחריות כלפי האחר' פרק שביעי: הפיתוי האתי של המצב האנליטי. ירושלים: מאגנס.

Bell. D. (2020) First do no harm. Psychoanalytic Controversy. . P. 1031-1038.

D’Angelo, R. (2020) The man I am trying to be is not me. The International Journal of Psychoanalysis, 101(5), 951-970

‏

D'Angelo., R. Syrulnik., E, Ayad., S., Marchiano., L.  Kenny., DT, Clarke., P. (2021) One Size Does Not Fit All: In Support of Psychotherapy for Gender Dysphoria. Arch Sex Behav. 50(1) P. 7-16.

Evans, M. (2021). Freedom to think: the need for thorough assessment and treatment of gender dysphoric children. BJPsych bulletin, 45(5), 285-290

Evans, S., Evans, M. (2021). Gender dysphoria: A therapeutic model for working with children, adolescents and young adults.  Phoenix Publishing House

Evans, M. (2022). ‘If only I were a boy…’: Psychotherapeutic Explorations of Transgender in Children and Adolescents. British Journal of Psychotherapy, 38(2), 269-285.‏

Lemma, A. (2013) “The Body One has and the Body One is: Understanding the Transsexual’s Need to be Seen.” International Journal of Psychoanalysis 94 (2): 277–292.

Lemma, A. (2014). Minding the Body: The body in psychoanalysis and beyond.  London: Routledge

Lemma, A. (2018) Trans-itory identities: Some psychoanalytic reflections on transgender identities. International Journal of Psychoanalysis 99(5): 1089– 106.

Lemma.A, Savulescu. J .(2023)  To be, or not to be? The role of the unconscious in transgender transitioning: identity, autonomy and well-being Journal of Medical Ethics 2023;49:65-72.

Littman, L. (2021) Individuals treated for gender dysphoria with medical and/or surgical transition who subsequently detransitioned: A survey of 100 detransitioners. Archives of Sexual Behaviour 50: 3353– 69. 

Ferrari., A.B. (2004) From the eclipse of the body to the dawn of thought. Free Association Books.

Shrier, A. (2020). Irreversible damage: The transgender craze seducing our daughters. Simon & Schuster

בברכה, 

קבוצת אנשי מקצוע למען שמירה על קטינים ובוגרים צעירים מפני טיפולי התאמה מגדרית. 

חתימות של חלק מחברי הקבוצה ניתן למצוא פה. 

רוב החברים ביקשו להשאר אנונימיים, מסיבות שונות. 

מוזמנים לבקר באתר שלנו:

ולשלוח לנו מייל: Proprotect4kids@outlook.co.il