חשיבה קלינית אודות דיספוריה מגדרית

בשנים האחרונות אנו עדים למספרים הולכים וגדלים של ילדים ובני נוער הסובלים מדיספוריה מגדרית. מחקרים מראים כי רוב הילדים ובני הנוער יתגברו על הדיספוריה המגדרית או ילמדו לחיות איתה בלי התערבויות רפואיות, אם רק יאפשרו להם זאת. עוד, בתהליך טיפולי במקרים מעין אלה אנו רואים כי הדיספוריה המגדרית היא ביטוי מישני למצוקות אחרות שבהן יש לטפל תחילה. לרוב, עצם הטיפול במצוקות הללו מקל מאוד על חווית הדיספוריה המגדרית ואף מעלים אותה. הואיל ואין דרך לדעת מראש מה עתידו של כל ילד בעניין זה, ואין כלים אבחוניים תקפים לשאלה זו, אנו ממליצים למטפלים להחזיק בפרספקטיבה של השתהות והעמקה אל מול החלטות משנות גורל. אנו ממליצים על פסיכותרפיה המביאה בחשבון את הלא מודע, והכוללת חקירה, השתהות והתבוננות מתוך עמדה שומרת הנמנעת מפעולות לאורך זמן ועד שתתבהר התמונה.  

לכן, מצאנו לנכון לנסח הבנות אפשריות ברמה הקלינית של הדינמיקה המשפיעה על החשיבה והאמונות של המטופל. מקריאה של כותבים פסיכואנליטים בתחום עולה כי לרוב מדובר במטופלים הנוטים להתפתות בקלות לרעיונות רדיקלים וקונקרטים המבקשים להסיר כאב נפשי. 

מרקוס אוונס, פסיכואנליטיקאי, מבכירי המטפלים במרפאת המיגדר בטביסטוק, התפטר ממנה מתוך ביקורת אודות התנהלות חסרת בקרה וחסרת אחריות סביב הטיפול בקטינים עם דיספוריה מגדרית. (מאז נסגרה המרפאה, מסיבות אלו). אוונס משתף בתובנות העמוקות שלו אודות החשיבה והטיפול בדיספוריה מגדרית בקרב ילדים ובני נוער בספר שכתב ביחד עם אשתו, שגם היא עבדה במרפאה. הספר מומלץ לקריאה.  

שטיינר (1993) מתאר "מסתור נפשי" (psychic retreat) בתוך הנפש אשר מתפקד כמקום מנוחה מפני חרדות של התפרקות ומפני התפתחות גם יחד. אמנם מדובר בהגנה של הנפש, מקום פנימי אשר מבטיח מחסה לחלקים הפגיעים, אולם יש לה מחירים. ה"מסתור הנפשי" מונע בדיקת מציאות שהיא חשובה להתפתחות, והפרט עלול להיתקע שם. יש אנשים המעבירים את כל חייהם ב"מסתור הנפשי" הואיל והם חווים את חייהם במציאות החיצונית כבלתי נסבלים.

אוונס ואוונס (2021) טוענים כי דיספוריה מגדרית מהווה "מסתור נפשי", וכי ילדים ובני נוער יצליחו לצאת ממנה אם יאפשרו להם להמשיך להתפתח, ויתמכו בהם בפסיכותרפיה ממושכת ללא התערבויות רפואיות או מעבר חברתי. היציאה מה"מסתור הנפשי" הינה תהליך טיפולי ממושך ולא פשוט, אשר לרגעים נחווה כמאיים עבור המטופל, ודורש סבלנות והבנה מהמטפל.  

ה"מסתור הנפשי" הופך ל"כוח מארגן" מרכזי בתוך הנפש של הצעיר, כאשר הכל הופך להיות ניראה דרך המשקפיים של "להיות טרנס". האמונה היא כי אם רק הקונפליקט עם הגוף המיני יפתר, גם כל הבעיות תיפתרנה. ה"הבטחה" הזו לפתרון אידיאלי עשויה להוביל את הצעיר לחפש עוד ועוד התערבויות רפואיות אקטיביות מתוך הציפיה שאחת מהן אכן תפתור את הבעיה. מחקרים מראים כי התוצאות אולי מספקות במידת מה בהתחלה, אולם בהדרגה יוצרות יותר קשיים וקונפליקטים. 

בדומה ל"מסתור הנפשי", רוזנפלד (1971) מתאר את הדרך שבה מטופלים מפתחים מיבנים פתולוגים אשר מהווים הגנה מפני כאב נפשי. התארגנות פתולוגית זו הפועלת בתוך נפשו של המטופל מציעה לו פתרונות אומניפוטנטים, נטולי כאב לחיים, וזאת על ידי הפעלת הגנות נפשיות אלימות. המחיר הוא שהמטופל נשאר תלוי בהתארגנות הפנימית הזו וכל ניסיון "למרוד" נגדה עשוי לגרום לחרדה ולתגובות קשות. המחיר הוא גם עצירת ההתפתחות, תקיעות התפתחותית. 

חשוב לזהות ולחקור בטיפול את הקונפליקט בין החלק של העצמי שרוצה מעבר מגדרי והחלק שאינו רוצה (אשר מושלך לא פעם אל ההורים). הקול שאינו רוצה במעבר עשוי להופיע בהערות קטנות, חיוך, מחווה, ספקות וכדומה. המטפל צריך להקשיב לתקשורת הזו, אשר המטופל ירצה לטייח או להתעלם ממנה. זהו תהליך טיפולי לא פשוט עם התקרבות ונסיגה כלפי המטפל וכלפי עצמו. מטפלים צריכים להיות מודעים לכך שהיציאה מ"מסתור נפשי" הינה מפחידה ומאיימת עבור המטופל ואין להאיץ בתהליך, נדרשת סבלנות רבה.  

המחשבה כי מעבר מגדרי יסיר כאב נפשי ובלבול מבוססת על הרעיון של יכולת לכאורה לשלוט בגוף ובהתפתחות שלו. זה דומה מאוד לפנטזיה של שליטה בגוף ובתיפקודיו בקרב אנורקסיות. כמו המטופלת האנורקסית, גם המטופל הרוצה לעשות מעבר מיגדרי מעביר את הקונפליקט הנפשי אל תוך הגוף, וכך הגוף הופך להיות הדבר שבו רוצים לשלוט. 

כאמור, ההתמודדות עם הכאב הנפשי היא באמצעות השלכות של חלקי עצמי בלתי רצויים אל הגוף. המגדר הרצוי מתמקם במקום האידיאלי בנפש. הפיצול וההשלכה הנדרשים למצב הגנתי זה גורמים לפארנויה, כאשר המטופל מרגיש מאויים על ידי כל סימן של חזרה של החלקים המושלכים אל תוך העצמי. המטופל גם לכוד בחשיבה קונקרטית. במצב מחשבתי זה אין הבחנה בין מילים, מחשבות ופעולות וכתוצאה מכך מחשבה ורגשות נחווים כפעילות מסוכנת. מסיבות אלו אנו מבינים מדוע חשוב לצעירים הסובלים מדיספוריה מגדרית למצוא פתרונות קונקרטים לבעיה הנתפסת באופן קונקרטי, פתרונות של תרופות וניתוחים. במצב נפשי זה אין להם יכולת לחשיבה מופשטת. הואיל והקונפליקט שבתוך הנפש מושלך אל הגוף, הוא מזוהה בגוף כבעיה הדורשת פעולות קונקרטיות. 

כאשר מטפלים או בני משפחה משתפים פעולה עם המעבר המגדרי, להבנתנו, הם מעבירים למטופל את המסר כי בעיות נפשיות יכולות להיפתר על ידי התערבות רפואית, התערבות בתיפקוד של הגוף. גם מטפלים נופלים לפח הזה, כאשר הם מבלבלים בין תקשורת סימבולית לבין פעולה קונקרטית.

המטרה הטיפולית הינה להפוך את התהליך כלומר להביא ממקום של פעולה ולחץ לפעול - אל מקום של מילים וחשיבה עם תוכן רגשי. אם המטפל מאיץ בתהליך או "דוחף" חומר נפשי מוקדם מידי זה עלול לגרום להתפרקות. התהליך תלוי בקשר התומך מטפל מטופל גם אם ניראה כי המטופל אינו מעריך את הקשר. 

חשוב במיוחד המאבק של המטפל להיות מסוגל לחשוב אודות המטופל, להבין מה שעובר עליו, to make sense.

ביון (1957) מבחין בין החלק הפסיכוטי והחלק הלא פסיכוטי באישיות. החלק הפסיכוטי בנפש שונא כל ידיעה אודות כאב נפשי, פגיעות, נזק או חולשה, ומנסה לפתור בעיות רגשיות מורכבות דרך פעולות קונקרטיות פיזיות. החלק הפסיכוטי בנפש גם מתקיף את החלק שיכול לחוות כאב נפשי וקונפליקט. כתוצאה מכך, האמצעי הנפשי המשמש את האגו לחשיבה ולתפיסה מותקף, מפורק ומושלך אל העולם החיצוני. האדם מרגיש שהעולם החיצוני מכיל אלמנטים מפורקים ומושלכים של הנפש אשר מאיימים לחזור חזרה לתוכה. ביון מכנה אלמנטים מושלכים אלו בשם "אובייקטים ביזאריים". הם הופכים להיות רודפניים לנפש. החלל הריק הנותר אחרי הפירוק וההשלכה מתמלא במערכת דלוזיונלית יודעת כל וכל יכולה. זהו ניסיון לתקן אגו מפורק על מנת להשיג תחושה של עקביות והמשכיות. 

החלק הלא פסיכוטי באישיות נותר עם הקושי לדון בבעיות רגשיות בשעה שהוא מותקף על ידי החלק הפסיכוטי באישיות. שני החלקים מתאבקים ביניהם מי ישלוט.

אוונס ואוונס (2021) מתארים את המטופל המתנדנד בין מצבים נפשיים שונים, רובם נשלטים על ידי החלק הפסיכוטי באישיות, אשר מכחיש ומשליך את כל הקונפליקטים, הספקות והחרדות, בשעה שהחלק הלא פסיכוטי ממוקם בזולת אשר נחווה כשיפוטי או כרודפני. ניתוח זה מסביר את היווצרות היחס העויין והרדוף ביחס להורים כאשר הם מתנגדים למעבר המיגדרי.  

חשוב לתמוך בחלק הלא פסיכוטי של האישיות על מנת להביא את המטופל למצב של חשיבה על ידי כך שתימצא דרך לדבר איתו לגבי אספקטים בלתי נסבלים שהיה עליו להשליך אל דמויות הסמכות שסביבו. חשוב גם להראות לו כיצד הוא נע בין מצבי הנפש השונים ומה ההשפעות שלהם עליו. זהו תהליך קשה אבל הכרחי ותורם.

נחדד נקודה חשובה פה: כאמור, אספקטים לא רצויים של העצמי מפוצלים, מוכחשים ומושלכים אל הזולת, לרוב אל ההורים. הקול של ההורים הוא חשוב מאוד משום שהם מחזיקים את החלקים שהושלכו. המטרה היא להביא לידי כך שהמטופל יוכל להפנים אותם בחזרה, לעשות להם אינטגרציה לתוך הנפש שלו. 

כדוגמא, אם שרה מזדהה כיעקב (אגב, בני הנוער משתמשים דווקא בשמות אנגליים, תשאלו למה… הדבקה חברתית מהאינטרנט), אך הוריה ממשיכים להחזיק בראייה שהיא שרה, הם מחזיקים את החלקים של שרה שהם בלתי נסבלים לנפשה, ואשר הושלכו החוצה. התפקיד הרגשי של ההורים הוא יקר ערך ומשמעותי. להבנתנו אין להסתיר מההורים, למדר אותם, לא להקשיב להם או לעשות להם דהוולואציה. חשוב להבין כי הקול של ההורים שמחזיק בידיעה אודות שרה הוא חלק בלתי ניפרד מנפשה של שרה, המתחבאת כעת בזהות של יעקב. בלא מודע של שרה נמצאת ה"ידיעה" כי היא שמורה אצל הוריה, אולם הואיל ומדובר בחלקים שנפשה אינה יכולה לשאת, היא עדיין לא יכולה לקבל אותם בחזרה ואף מרגישה רדופה וזועמת אם ההורים מתייחסים אליה כאל שרה. בו זמנית זה חשוב, יקר וקריטי שההורים ימשיכו להחזיק את שרה בתוך נפשם. יעקב לעולם לא יהיה שלם בלי שרה. על מנת שהטיפול הפסיכותרפויטי יסייע לה, חשוב שגם המטפל יחזיק בתוך נפשו את שרה. 

צעירים עם דיספוריה מגדרית מציגים מערכת אמונות נוקשה שאין בה מקום לספקות, חרדות או שאלות. השיכנוע הוא בעוצמה של מצב דלוזיונלי. הם טוענים כי הם יודעים מה שהם רוצים, כאילו שהעדר הספקות או החרדות הם עדות להערכה מהימנה. האמת היא שספקות או חרדות הם הולמים לגמרי והעדרם הוא זה שמדאיג. 

האמונה הנוקשה שיש לתמוך במעבר מגדרי בכל מחיר איננה מותירה מקום לחקירה ולחשיבה. להבנתנו, מצב נפשי זה מועבר לא פעם גם למטפל אשר מזדהה עם אמונת המטופל כי בדיקת השאלות הללו עלולה להזיק למצבו הנפשי וכי יש להימנע מחרדות ומספקות בכל מחיר, יותר מאשר לתת להם מקום כחלק בריא בחיי הנפש. למרבה הצער, רבים המטפלים הנופלים בפח הזה, במיוחד אלה הנוקטים בטיפול מאשרר. 

השערה נוספת שאוונס ואוונס (2021) מעלים היא כי המטופל המרגיש כי הינו שוכן בגוף הלא נכון נוקט בהגנות נגד טראומות פסיכולוגיות מהעבר, טראומות אשר יוצרות חלק מהמבנה הנפשי שלו בהווה. טראומה היא גם כזו שהתרחשה בעולם החיצוני כמו התעללות מינית או נטישה או אובדן בילדות, וגם טראומות שאינן ניראות לעין אך נחוות פנימית כטראומטיות, כמו התפתחות המודעות למיגבלות או השוואה מכאיבה עם אח או אחות. 

אפשרות נוספת להבנה של דיספוריה מגדרית נוגעת לגיל ההתבגרות, יש בני נוער שמרגישים שאין להם את הציוד הנפשי הדרוש על מנת להתמודד עם המעבר מילדות לבגרות ובאופן לא מודע מחפשים מיפלט מהדרישות הכרוכות בתהליך ההתפתחות וההתבגרות. הניסיון הוא לעצור את השינויים מתוך חרדות הקשורות להתבגרות ולבגרות. המישאלה למעבר מגדרי קשורה לעיתים קרובות גם למישאלה לשלוט בהתפתחות המינית או אפילו לבטל אותה, פשוטו כמשמעו, למשל דרך שימוש בחוסמי התפתחות מינית. הבלבול והמצוקה של מתבגרים ביחס להתפתחות מינית ולתפקוד מיני הם חלק נורמלי ואפילו הכרחי מההתפתחות. לאורך זמן ניתן יהיה לעזור למתבגר ולתמוך בו להפוך להיות מבוגר שיוכל להנות ממה שהמין שלו מספק לו. 

ויניקוט (1954) מסביר כי בשלבים המוקדמים של החיים כתוצאה מכשלים סביבתיים, התינוק עלול לאבד קשר עם הגוף וצרכיו ולמצוא מיפלט בתיפקוד המנטלי, במיינד שלו. הראש יהפוך להיות המקום בו הוא שוכן ולא הגוף. בהמשך, הילד עלול להביט בגופו מבחוץ, כאילו היה דבר זר. ההתייחסות אל הגוף תהיה כאל משהו שהילד במקרה "צנח לתוכו" יותר מאשר כחלק השייך לו באופן טבעי, התייחסות אל הגוף כאל "בובה בחלון ראווה" שיש לשלוט בה, ולא כאל הגוף אשר דרכו חווים את העולם. כך נוצר ניתוק מהגוף, דיסוציאציה, ועיסוק באיך הוא ניראה מבחוץ. הסבר זה של ויניקוט עשוי אף הוא להסביר מצוקה מיגדרית.    

רוג'רס (1951) מסביר כי העצמי הנתפס הוא איך שאנו רואים את עצמנו. העצמי האידיאלי הוא איך שהיינו רוצים להיות. כאשר הם חופפים יש חוויה של הלימה. אין מצב של הלימה מלאה, לכולנו יש משהו שהיינו רוצים שיהיה אחרת בעצמנו אבל עבור רובינו החפיפה היא מספקת. כאשר הפער גדול מידי זה נקרא חוסר הלימה. (Incongruence) אשר תוביל לאי נוחות, חרדה, לחץ, ותסכול. המישאלה למעבר מיגדרי לעיתים קרובות מבוססת על האמונה שהמטופל נולד "בגוף הלא נכון" וכתוצאה מכך נמנע ממנו האידיאלי. האידיאלי הוא העצמי האידיאלי אשר יהיה אהוב ומקובל על אחרים. במצב האידיאלי המטופל יהיה חופשי מכל הסוגים של כאב נפשי, קונפליקטים והשפלות. מבנה אידיאלי זה קשור גם לתרעומת מודעת או לא מודעת נגד ההורים אשר לא סיפקו אהבה אידיאלית, תמיכה ודאגה. הפנטזיה אודות אידיאליזציה הופכת לקונקרטית  דרך הרעיון שהמטופל מחזיק, רעיון שהוא יכול, פשוטו כמשמעו, להיפטר מהגוף שאיתו נולד ומהירושה הגנטית שלו. הגוף מכיל אספקטים לא רצויים של העצמי. המטופל יכול להתנהג כאילו הוא קונה בחנות אשר קנה חליפה לא מתאימה וכועס כאשר החנות מסרבת לתת לו חליפה חדשה. 

טיפולים רפואיים יכולים לשנות את הניראות של הגוף אבל לא יכולים למחוק לגמרי את המין המולד של המטופל. זה יכול להוביל להרגשה של רדיפה, כאשר הגוף נותן עדות מתמדת לקיום המתמשך של האספקטים הלא רצויים של העצמי. רדיפה זו מושלכת אל הזולת שנמצא בעמדה ניטרלית או סקרנית הנחווית כהכרחה של ספקות ופגיעה באמונה שמעבר מגדרי הוא הפתרון לבעיות הנפשיות. 

המעבר המגדרי יכול לכלול את הרעיון של להרוג את העצמי הישן ולחליף אותו בגירסת עצמי חדשה שנוצרה על ידי עצמו. 

איום בהתאבדות כולל לחץ על הורים וצוות מטפל לקדם מעבר מגדרי אבל הוא גם מכיל אמת פסיכולוגית כי המטופל מאמין שהוא איננו יכול לחיות עם אספקטים בלתי רצויים של עצמו המיוצגים בגוף שנולד איתו, והוא רוצה להכחיד אספקטים אלו. מחשבה אובדנית מקושרת לעיתים קרובות למישאלה להשמיד אספקטים פגיעים של העצמי שנחווים כמשפילים או בלתי אהובים. פנטזיה זו כוללת את האמונה של המטופל כי ישרוד ויוולד מחדש דרך האקט האובדני. זה מה שהמטופל מנסה לעשות במעבר המגדרי, להרוג את העצמי הישן ולהוליד עצמי חדש. 

בתהליך הטיפולי המטופל משליך את ספקותיו ואת הבלבול שלו אל המטפל ואז מתבונן לראות את תגובתו. הוא זקוק לחוש שההשלכה התקבלה בצד השני. אם המטפל הודף אותה בחזרה אל המטופל מוקדם מידי, עלולה להיות תגובה קשה שמערערת את היציבות הרגשית של המטופל. המטפל צריך לקבל את ההשלכה, לחשוב אודות התקשורת הזו, להבין את תגובותיו, לא למהר להחזיר למטופל, הואיל ומדובר במבנה הגנתי של המטופל שיש לכבד אותו. המטפל צריך להיות סבלני ולמצוא את העיתוי הנכון שבו המטופל יהיה מוכן לקבל את הניסיון להתמודד עם מה שהושלך. 

בריאות נפשית מבוססת על היכולת לעשות אינטגרציה של אספקטים שונים של העצמי, אידיאלים ולא אידיאלים, חזקים וחלשים, כאובים, מאיימים, בלתי נסבלים, תוך הבחנה בין אופני חשיבה פסיכוטים ללא פסיכוטים. לא נוכל להכחיד פנטזיות אומניפוטנטיות אולם ניתן ללמוד לזהות את ההבדל בין מחשבה המבוססת על המציאות ובין מחשבה המבוססת על פנטזיה. 

מתחרטים מדווחים על כך שברמה כלשהיא של המיינד שלהם הם ידעו שיש להם ספקות וסתירות לגבי המעבר המגדרי, אולם הם נזקקו למבוגר שיתייחס לאספקט המפוצל הזה של המיינד שלהם ושיראה להם את "הפנקסנות הכפולה" הזו, על מנת שיתאפשר לחלק אחר בנפשם לעלות על פני השטח. לא פעם זה תפקידם של ההורים. זוהי גם משימה טיפולית. המטפל אמור לזהות ולתמוך באספקטים החבויים של העצמי, להכיל ולהחזיק את האספקטים המפוצלים והמושלכים, עד שהמטופל יהיה בשל לקבלם בחזרה לתוך נפשו ולעשות להם אינטגרציה.

יש מטפלים שחושבים שהם הומנים בכך שהם מנסים להסיר עבור המטופל את הכאב של הסמפטומים המציקים של דיספוריה מגדרית. להבנתנו, תמיכה במישאלות של המטופל למעבר מגדרי עשויה להחמיר את המצוקה הנפשית יותר מאשר להקטין אותה וזאת משום שהמסר שמועבר הוא כי השינאה אל הגוף היא מוצדקת ושהדרך היחידה להרגיש טוב היא להשמיד חלקים נשיים או גבריים בגוף. 

אמנם מטפלים רוצים להגן על מטופליהם מפני כאב וחרדות אולם יש לזכור כי כאב וחרדה מהווים אינדיקציה לבעיות שנמצאות מתחת לפני השטח שצריך לתת עליהם את הדעת. חשוב לעזור לילדים להיות מסוגלים להעריך את רמת הכאב או המצוקה או אי הנוחות שהם חווים. הם צריכים לפתח יכולת להבחין בכאב, לקבל עזרה בלהבין אותו וללמוד אודות עצמם. ילדים שיקבלו עזרה בהבחנה אודות סוג, עוצמה וסיבה לכאב, יקבלו ביטחון בידיעה שכאב נפשי יכול להיות מובן ונסבל. חשוב שהורים ומטפלים יעזרו לילדים בתהליך הזה. 

חלק מהמאבק ההתפתחותי של מתבגר הוא ללמוד לחיות בשלום עם האישיות שלו, כוחותיו, חולשותיו, מיגבלותיו, כולל המין הביולוגי, והתפקידים השונים הנובעים ממנו. המטפל צריך להיות מסוגל להיות באמפטיה עמוקה עם הבלבול של המטופל, המצוקה שלו, הכאב הנפשי, ובו זמנית לשמר ניפרדות על מנת להיות מסוגל לעמוד בלחץ להצטרף למטופל הטוען כי מעבר מיגדרי הוא הפתרון היחיד. 

האתגרים העומדים בפני אלה המטפלים בילדים, בני נוער ובוגרים צעירים הסובלים מדיספוריה מגדרית, הם מורכבים ורבים. אנו מקווים כי בהצעות שהבאנו ניתן יהיה לפתוח מרחב נשימה, חשיבה, הבנה עמוקה, תוך כדי שמירה על המטופל, השתהות, הכלה והחזקה שלו, לאורך זמן ממושך ככל שידרש.