סקירות שיטתיות של ראיות מצאו כי אין כל תמיכה לטענה שחוסמי התפתחות מינית או הורמונים של המין השני משפרים את המצב הנפשי של קטינים הסובלים מדיספוריה מגדרית

מאת: ד"ר ליאור ספיר

להלן תרגום לעברית של דברים שנשא ד"ר ליאור ספיר בדיון שלנו מול הפ"י ביום 5.7.23 , דיון אליו הוזמנו בעקבות תגובה שכתבנו לנייר עמדה של הפ"י. אנו מודים לליאור על הדברים ועל הרשות לפרסמם פה.

הסתדרות הפסיכולוגים בישראל עומדת בפני צומת דרכים: דרך אחת מובילה לארה"ב והשניה מובילה לאירופה. אני פה על מנת לשכנע אתכם לבחור בדרך של אירופה. אני טוען כי אפילו ארה"ב בסופו של דבר גם כן תבחר בדרך של אירופה אבל זה יקח זמן ויעלה לה במחיר כבד, הכולל בין היתר גם קריסה של האמון במערכת הרפואית, בתחום זה, ובתחומים אחרים.   

נשאלת השאלה מדוע שבדיה, פינלנד, בריטניה ולאחרונה גם נורבגיה, מדינות אירופאיות מתקדמות, שינו את המסלול של מדיניות טיפולית בקטינים עם דיספוריה מגדרית, ואילו בארה"ב זה לא קרה ? מה הם יודעים שארה"ב לא יודעת ? התשובה היא שבאירופה פועלים על פי "רפואה מבוססת ראיות" Evidence Based Medicine תחום מחקר חדש, מה שלא קורה בארה"ב. 

אם הסתדרות הפסיכולוגים בישראל תבחר לאמץ את המודל המאשש, משמעות הדבר היא שהם אינם מאמצים את העקרונות של המודל של רפואה מבוססת ראיות. 

אמנם פורסמו כשני תריסר מחקרים הבודקים את הנושא של טיפולי התאמה מגדרית עבור קטינים, אולם השאלה היא לא כמה מחקרים יש, אלא האם המימצאים המדווחים במחקרים אלו - הטוענים שטיפולי התאמה מגדרית משפרים את המצב הנפשי של הילדים - האם הם מבוססים מחקרית, כלומר מהימנים, וגם אם נניח שהם מהימנים, האם ניתן ליישם אותם על הקטינים שמגיעים בעת הזו למרפאות המיגדר. כתשובה לשתי השאלות הללו, מהימנות המחקרים ויכולת ההכללה שלהם, אירגוני הבריאות במדינות האירופאיות הגיעו למסקנה שגם המהימנות וגם יכולת ההכללה של המחקרים הללו הם חלשים מידי על מנת להצדיק את הסיכונים של התערבויות מוקדמות אלו. לכן מדינות אלו הפסיקו בטיפולים התאמה מגדרית לקטינים, למעט מקרים מיוחדים של דיספוריה מגדרית מתמידה, וגם אלה מותרים רק בתוך מסגרת מחקרית. פינלנד הכריזה על טיפולים אלה עבור קטינים כפרקטיקה ניסיונית. 

אפילו "הפרוטקול ההולנדי" להתאמה מגדרית בקרב קטינים, שהוא שמרני יחסית ביחס לילדים שבהם הוא ממליץ לטפל, הוא עצמו בעל איכות מחקרית נמוכה מאוד, כלומר המימצאים שלו אינם מהימנים. 

אביא שתי דוגמאות המדגימות מדוע העדויות בתחום הזה הן כה חלשות ולמה כדאי להסתדרות הפסיכולוגים בישראל ללכת בעקבות המודל של רפואה מבוססת ראיות.  

המקרה הראשון הוא המחקר המצוטט ביותר לאחרונה, המחקר של טורדוף ושות' מבית החולים לילדים בסיאטל. מחקר זה טוען כי טיפולים בחוסמי התפתחות מינית ובהורמונים של המין השני עבור ילדים קשורים לירידה של 60% בדיכאון ולירידה של 73% באובדנות. 

אם תבדקו את טבלת הנתונים שהכותבים מספקים במאמר, תימצאו כי המחקר עצמו לא תומך במסקנות הללו. קבוצת המחקר שקיבלה טיפולי התאמה מגדרית לא הראתה כל שיפור מתחילת המחקר ועד סופו. אם כך, כיצד טוענים הכותבים שטיפולים אלו תורמים לירידה כה דרמטית בדיכאון ובאובדנות ? התשובה על פניו היא שקבוצת הביקורת, הילדים שלא קיבלו טיפולי התאמה מגדרית אבל כן קיבלו פסיכותרפיה, היו במצב רע הרבה יותר בהשוואה לקבוצת הניסוי בסוף תקופת המחקר. אבל מסתבר שאפילו זה לא בהכרח נכון: כי 80% מהנבדקים בקבוצת הביקורת נשרו עד סוף המחקר. כעת יש לשאול, מה מסביר את האחוז הדרמטי הזה של הנושרים מהמחקר ? אפשרות אחת, ואני טוען שהיא מאוד אפשרית, היא שהילדים שנשרו מהמחקר לא הגיעו יותר לקליניקת המגדר בבית החולים לילדים בסיאטל, וזה כפי הניראה משום שרובם אם לא כולם, הרגישו טוב יותר מבחינה נפשית ולא נזקקו יותר לשרותי קליניקת המגדר. אין אנו יכולים לדעת, זו הנקודה. נעשו מספר ניסיונות מול כותבי המחקר להגיש בקשה שיפרסמו את נתוני המחקר במלואם אולם הם סרבו עד כה. למיטב ידיעתי, הוגשה בקשה לחופש המידע על מנת להכריח אותם לפרסם את המידע שלהם. הם לא רוצים לפרסם אותו והחשד שלי הוא שהם לא רוצים לפרסם אותו משום שאם יפרסמו זה יהיה ברור לציבור שלמעשה במחקר זה פסיכותרפיה הראתה תוצאות טובות יותר לעומת טיפול הורמונלי. אז זו דוגמא אחת. 

דוגמא שניה היא סקירה שיטתית של בוסטוס על חרטה אחרי ניתוחי התאמה מגדרית. הסקירה התיימרה לטעון כי יש רק 1% של מתחרטים על המעבר המגדרי. יש 4 בעיות עם סקירה זו:

א. הכותבים עשו טעות מתמטית. באופן מלאכותי הם ניפחו את מספר הנבדקים מ 2627 ל 4863 כלומר הם הוסיפו עוד נבדקים אשר בעצם לא קיימים. 

ב. יותר חשוב, הרוב המכריע של הנבדקים בסקירה שיטתית זו של בוסטוס היו מבוגרים שעשו מעבר מגדרי כמבוגרים בגילאי העשרים והשלושים שלהם, לא כקטינים וגם לא תחת הפרוטוקול המאשרר.

ג. חלק מהמחקרים הכלולים בסקירה זו כוללים תקופת מעקב follow up קצרה מאוד, לפעמים פחות משנה. ברור שאין אנו יכולים לאמוד את שיעור החרטה אם עוקבים אחרי המטופלים אחרי תקופה כה קצרה של תשעה חודשים.

ד. ברוב המחקרים המובילים בסקירה זו יש אחוז נשירה של 28-40 אחוז, כלומר גבוה מאוד, של נבדקים. השאלה היא, שוב, מה מסביר את אחוז הנשירה הגבוה ? אפשרות אחת לפחות היא שמטופלים לא המשיכו במחקרים הללו כי הם לא הגיעו יותר למרפאת המגדר על מנת לקבל טיפול הורמונלי. כלומר, מן הסתם התחרטו על המעבר וחזרו בהם. אמנם איננו יודעים אך הנקודה היא שעם אחוז נשירה כה גבוה, זה חסר אחריות לטעון שיש רק 1% חרטה.  

לסיכום, מדוע סקירות שיטתיות של ראיות Systematic Evidence Reviews הן כה חשובות ?

באמצעותן של סקירות שיטתיות של ראיות אפשר לוודא כי לא מתבצע cherry picking (בחירה והצגה סלקטיבית של נתונים) במחקרים, כלומר ניתן לבדוק האם החוקרים בוחרים נתונים שנוח להם להציע, על מנת להגיע למסקנות אליהם הם רוצים להגיע מלכתחילה. עוד, סקירות שיטתיות הן מתודולוגיות שניתן לשחזר. ארגונים אמריקאים כמו WPATH  החברה האנדוקרינית ו AAP לא ביצעו סקירות שיטתיות, או כמו במקרה של החברה האנדוקרינית שביצעה סקירה חלקית בלבד (רק של שני סיכונים פיזיים מוגדרים, ולא של בריאות נפשית). מסיבה זו ארגונים כמו AAP אכן מבצעים cherry picking ומפיקים מידע שהוא אינו מבוסס ראיות. 

סקירה שיטתית מעריכה את המהימנות של המחקרים ולא מקבלת את הטענות של הכותב על פניו, כפי שהוא מציג אותן. כמו בדוגמא שנתתי של טורדוף, קבלת טענה של הכותב כפי שהיא על פניו יכולה להוביל לפרשנות שגויה של מה שבאמת נמצא במחקר. סקירה שיטתית מאפשרת לבדוק את המידה שבה המתודולוגיה במחקר אכן מאפשרת להגיע למסקנות שהן מבוססות מחקרית באופן חזק.  פינלד, שבדיה ובריטניה ערכו סקירות שיטתיות של ראיות. נורבגיה עומדת לעשות תהליך דומה. 

בשנה האחרונה חוקרים בלתי תלויים במרכז לרפואה מבוססת ראיות באוניברסיטת מקמסטר בקנדה ביצעו umbrella review "סקירת מטריה" כלומר סקירה שיטתית של סקירות שיטתיות של ראיות. הסקירה הגיעה לאותה מסקנה בדיוק: אין עדות מהימנה לכך שמתן חוסמי התפתחות מינית או הורמונים של המין השני קשורה לשיפור במצב הנפשי של קטינים. אין עדות לכך שאלה עליונים על האלטרנטיבה שהיא פסיכותרפיה או אפילו אפקט פלסבו. 

לסיום, אציין שאפילו המחקר ההולנדי שנחשב ל"מדד הזהב" (Gold Standard) דורג במערכת GRADE כבעל איכות מחקרית נמוכה מאוד בגלל בעיות בבחירת הנבדקים, בעיות מתודולוגיות ועוד. (הערת המתרגמת: ניתן למצוא ביקורות והפרכות מפורטות אודות המחקר ההולנדי בטבלה שלנו בריבוע הראשון). 

לשאלת האובדנות - אין עדות לכך שהתאמה מגדרית נותנת מענה לסוגיית האובדנות בקרב קטינים אלו. ד"ר ריטה קלטיאלה, ראש שרותי המגדר לקטינים באוניברסיטת טמפרה שבפינלנד אמרה לאחרונה לעיתון הפיני המקביל לניו יורק טיימס, כי הטענה שאם ילדים לא יקבלו חוסמי התפתחות מינית והורמונים של המין השני, הם יהרגו את עצמם - היא מידע שגוי באופן מכוון, מידע חסר אחריות. 

(הערת המתרגמת: התייחסנו בפירוט לנושא האובדנות במסמך שלנו: אין הוכחה לכך שטיפולי התאמה מגדרית הם מצילי חיים).  

לקריאה נוספת: 

Sapir, L. (2023)  Why Europe and America are going in opposite directions on youth transgender medicine. THE HILL. 

Sapir, L. (2022) The Distortions in Jack Turban’s Psychology Today Article on ‘Gender Affirming Care’. Reality's Last Stand

Sapir (2022) Advocates of pediatric gender transition publish a fatally flawed study purporting to debunk the social-transition hypothesis. Eye on the news.

Mason. J. & Sapir. L. (2022) The American Academy of  Pediatrics’ Dubious Transgender Science, WSJ Opinion.

לצפיה: