אוטיזם ודיספוריה מגדרית
מסמך זה מיועד לאנשי מקצוע, להורים, לבני נוער ולצעירים על הרצף האוטיסטי / מתבגרים אוטיסטים ולכל מי שיש לו עניין בתחום. אנו מודעים לדיון המתקיים ביחס לאופן שבו יש להתייחס לביטויים של אוטיזם ושאלת הגדרתו בכלל ובהקשר של הבריאות הנפשית בפרט, אך במסגרת ההקשר הנוכחי אנו מבקשים שלא להיכנס אליו, וכך גם נשתמש לסירוגין בהגדרות "מתבגרים על הרצף האוטיסטי" או "מתבגרים אוטיסטים". כאן אנו רוצים להתייחס להיבט אחד הקשור לבני נוער ולצעירים על הרצף האוטיסטי על מנת להרחיב את היריעה ולסייע בהבנה מעמיקה. אנו תיקווה כי החומר שהבאנו יאפשר חשיבה יסודית וקבלת החלטות ממקום של הסכמה מדעת.
מבין הפונים למרפאת המגדר בטאביסטוק שבלונדון 35% הראו מאפיינים אוטיסטים מתונים עד חמורים. על אחוזים אלה יש להוסיף גם פונים עם מאפיינים קלים, או כאלה שלא אובחנו, בעיקר בנות בתיפקוד גבוה אשר בשל מופע אוטיזם שונה משל בנים מאפייני האוטיזם שלהן אינם ניכרים מכאן עולה ששיעורם של הצעירים האוטיסטים המדווחים על דיספוריה מגדרית גבוה בהרבה ביחס לשיעורם באוכלוסיה הכללית.
הסבר אפשרי להופעה נרחבת של דיספוריה מגדרית בקרב מתבגרים אוטיסטים, הוא שמנגנוני הנפש המאפיינים צעירים אלה חושפים את הפרט לפתח ביטויים של דיספוריה מגדרית אולם יתכן ומדובר בדמוי דיספוריה מגדרית (phenomimic). המונח פנומימי מציע כי דיספוריה מגדרית בקרב צעירים על הרצף האוטיסטי עשויה להראות כמו דיספוריה מגדרית "טיפוסית" כאשר למעשה מדובר במצב שונה לחלוטין, וזאת בשל הדמיון בין המצבים בהתנהגות הנצפית. במילים אחרות, אף על פי שהביטויים ההתנהגותיים של דיספוריה מגדרית בקרב צעירים עם אוטיזם וללא אוטיזם עשויים להראות דומים, הסיבות או החוויות שמתחת לפני השטח תהיינה שונות. יתכן אמנם גם מצב של דיספוריה מגדרית בקרב בני נוער אוטיסטים, אולם סוגיית האבחנה היא סבוכה. בכל מקרה יש חשיבות רבה לאבחנה מבדלת בין מאפיינים של אוטיזם לבין דיספוריה מגדרית, וכן לשלול אפשרות של אוטיזם בקרב צעירים המדווחים על דיספוריה מגדרית.
דיספוריה מגדרית עשויה להופיע גם כמצב מישני לאוטיזם, כלומר חלק מהמאפיינים של אוטיזם עשויים להביא לכך שהמתבגר האוטיסטי יהיה בסיכון לפתח דיספוריה מגדרית, או לחלופין לתת פרשנות למצבו כאילו הוא סובל מדיספוריה מגדרית. מדובר במאפיינים כמו: חווית עצמי ונושאים הקשורים לזהות, חשיבה נוקשה של "שחור ולבן", תחומי עניין מצומצמים, העדפות והתנהגויות לא סטראוטיפיות למגדר, קשיים חברתיים, העדפה של חברה דרך רשתות תקשורת, רגישות חושית מוגברת, קשיי ויסות (ובכללם מול עליית דחפים המתגברת עם הכניסה לגיל ההתבגרות) קושי עם הגוף ובייחוד קושי עם האינטגרציה של חלקיו, כמו גם סבל מתחלואה נפשית כגון חרדה, דיכאון והפרעות קשב השכיחות בקרב ילדים ומתבגרים אוטיסטים.
אצל מתבגרים על הרצף האוטיסטי מוצאים קושי בתחושת העצמי בשל תהליכים מוקדמים בהתפתחות העצמי. בשל כך, לא פעם, חוויית העצמי של המתבגר האוטיסט היא חוויה של פירוק והעדר קוהרנטיות. מתבגרים אוטיסטים מתקשים להחזיק זהות יציבה, קוהרנטית, גמישה ובעלת מורכבות. קשיים מסוג זה הפוגמים בחווית הזהות העצמית עשויים להתפרש על ידי בני נוער כביטויים של דיספוריה מגדרית.
תהליך הבנייה של הזהות העצמית הוא תהליך מורכב ומופשט, הדורש יכולת להתייחס לעצמי ולזולת, לנורמות חברתיות, לאמונות ולערכים של העצמי. בני נוער על הרצף האוטיסטי נוטים לחשיבה קונקרטית, ולכן הניווט דרך מושגים מופשטים כמו למשל מנעד רחב של ביטויי מיניות יהיה מאתגר עבורם. תהליך זה קשור גם ליחסים של המתבגר עם גופו שלו ולחוויתו הייחודית של לשכון בתוך גופו.
בשל נטייה של בני נוער על הרצף לחוות רגישות חושית, למשל תחושתיות יתר או חוסר תחושתיות, הם עשויים להיות רגישים לרעשים, אורות, ריחות, מירקמים או מגע. לעיתים הקלט החושי היום יומי עשוי להיות מציף או לא נעים. הם אף עשויים לחוש תחושה עמוקה של חוסר הלימה עם הגוף. כל אלה עשויים ליצור תחושת מצוקה עם הגוף העשויה להתפרש כדיספוריה מגדרית.
הקושי התחושתי הנקשר בגוף מועצם בגיל ההתבגרות, כאשר מתבגרים אוטיסטים עשויים לחפש הסבר קונקרטי עבור תחושות גופניות לא נעימות שמתעוררות עקב השינויים הפיזיולוגים וההורמונליים והופעתם של הדחפים המיניים. בשל הנטייה לחשיבה דיכוטומית וקונקרטית המאפיינת אוטיזם עשויים אותם שינויים הניכרים בחלקי הגוף המיניים להתפרש כסיבה לתחושות הלא נעימות ואיתן המשאלה לשנותם וכאילו להחזיר את המצב לקדמותו.
מחקר מראה כי עם תחילת ההתפתחות המינית, בנות אוטיסטיות סובלות מחוסר נוחות גופנית מועצמת ומאתגרים תחושתיים כתוצאה מהשינויים ההורמונלים המשפיעים על הגוף ועל המוח. כאשר הן אינן מאובחנות עשויים שינויים אלה להגביר את עוצמת החרדה שכן אותן נערות מרגישות שונות מקבוצת בנות גילן אולם מתקשות להבין למה ואיך והן גם מתקשות לבטא את רגשותיהן. בנות אלה גם מועדות לפגיעה מינית בשל פירוש לא נכון של קודים חברתיים וכתוצאה מכך עשויות לסבול לא רק מדיכאון ומחרדה אלא גם מסימפטומים של פוסט טראומה.
מלבד התמודדות עם שינויים פיזיולוגים בני נוער נאבקים בגיל ההתבגרות על בניית זהות לנוכח יחסיהם בעולמם הפנימי והחיצוני עם קבוצת בני גילם. אצל בני נוער על הרצף האוטיסטי אתגר זה גורם במיוחד למצוקה לאור תחושות השוני שהם חווים ביחס לקבוצת בני הגיל, תחושות המתגברות בתקופה זו. חוויית השונות והבלבול הכרוך בה מובילים את המתבגרים לעיסוק יתר בניסיון להבין את זהותם, ואת האפשרויות להשתלב בסביבתם. בהעדר אבחנה וכתוצאה מחוסר היכולת להבין את עצמם יתכנו חרדה ודיכאון, אשר גם כך הנטייה של נערים עם אוטיזם לסבול מהם גבוהה מהממוצע, שכן השיעור של תחלואה נפשית הוא גבוה בקרב ילדים ומתבגרים על הרצף האוטיסטי. מתבגרים וצעירים אוטיסטים, הפונים למרפאות מגדר, מחפשים לתת שם ומענה למצוקה שלהם, ועשויים לפרש באופן שגוי את תחושת השוני שלהם ולחשוב ש"נולדו בגוף הלא נכון". עוד, בשל חוויה של שחיקה שמאפיינת אוטיסטים, הם נוטים לחפש שינוי משמעותי לפתרון של כל בעיותיהם, וזהות טרנסית מוצעת ככזו ברשתות החברתיות.
אחד ממאפייני האוטיזם הוא עיסוק ב"תחומי עניין מיוחדים" והשתקעות מסיבית בהם. בגיל ההתבגרות מתמודדים בני נוער על הרצף האוטיסטי עם האתגרים ההתפתחותיים שהוזכרו בדרך של יצירת זהות הנקשרת בתחומי העניין המיוחדים שלהם. ואכן, נמצא כי יצירת הזהות אצל בני נוער אוטיסטים מקושרת יותר לתחומי העניין המיוחדים שלהם מאשר לנורמות החברתיות. לכן, גם המחשבה אודות דיספוריה מגדרית עשויה להביא להשקעה (לעיתים אובססיבית) מצד צעיר או צעירה אוטיסטים בדרך של קריאה אינטנסיבית, מחקר, דיון וכדומה. העיסוק המוגבר בנושא עשוי לספק תחושת משמעות והקלה לצעיר.
הנטיה של בני נוער אוטיסטים להתקבעות ולהיאחזות אובססיבית בנושא, עלולה להתפרש על ידי הצוות המטפל כאינדיקציות לאבחנה של דיספוריה מגדרית על פי הקריטריונים שלהם של consistent, persistent, and insistent כאשר למעשה, שלושת הקריטריונים האלה הם גם מאפיינים של אוטיזם סביב עיסוק ב"נושא מיוחד".
בני נוער אוטיסטים מתקשים בחשיבה מופשטת. חשיבתם מאופיינת בנוקשות, בדיכוטומיה של"שחור- לבן" ושל "הכל או לא כלום". הם נוטים לתפוס מצבים ורעיונות באופן מוחלט ובלתי גמיש. מאפייני חשיבה אלה עשויים להוביל אותם לפרשנות של התנהגויות לא קונפורמיות למינם באופן מוחלט. בשל הקושי של מתבגרים אוטיסטים להבין נורמות חברתיות הם נוטים להתנהגות לא תואמות סיטואציה ובכללן להתנהגויות לא תואמות מגדר. גם מסיבה זו הם חשופים יותר לפגיעה מינית אך גם בסיכון לחוות מצוקה מגדרית. לדוגמא, נערה אוטיסטית אשר רואה באופן נוקשה נשיות, וחווה עצמה שונה מבנות אחרות, עשויה להגיב באופן דיכוטומי, לדחות את מאפייניה הנשיים ולפנות באופן מוחלט לגבריות.
מאפיין חשיבה בסיסי נוסף המאפיין אוטיזם הוא קושי במנטליזציה, כלומר ביכולת הקוגניטיבית להבין ולפרש מחשבות, רגשות, אמונות וכוונות של העצמי ושל האחר. בהקשר זה נמצא, כי ככל שיכולת המנטליזציה נמצאה נמוכה יותר ונמצאו יותר מאפיינים אוטיסטים, כך נמצאו רמות גבוהות יותר של דיספוריה מגדרית. הקושי במנטליזציה והנטייה לחשיבה נוקשה, דיכוטומית וקונקרטית מביאים מתבגרים אוטיסטים להעדיף קשרי סיבה ותוצאה לינאריים ולפיכך הם עשויים לפנות להסבר של מעבר מגדרי כפתרון הולם לכלל מצוקותיהם. בשל החשיבה הנוקשה והנטייה להתקבע על נושא, מתבגרים אוטיסטים מתקשים לנוע מן הפתרון שבחרו ולשקול אלטרנטיבות נוספות. הם עשויים להיאחז באופן עיקש בפתרון של מעבר מגדרי מרגע שהתחילו לשקול אפשרות כזאת. כך גם הם עשויים להיצמד למידע שתומך בעמדותיהם ולקבע עצמם בעמדות אלה עוד יותר במיוחד בשל נטייתם לחוסר קונפורמיות מיגדרית. עוד, לא פעם מגלים מתבגרים אוטיסטים תחושה של הגינות ושאיפה לצדק חברתי, ומתוך כך הם עשויים להיסחף דרך רשתות חברתיות למה שנראה להם כצדק חברתי למען קבוצת מיעוט.
הקושי של מתבגרים אוטיסטים לאמץ נקודת מבט חיצונית ניכרת בהתבוננות תמימה על העולם. זו עלולה להוביל לטיפוח ציפיות לא מציאותיות ביחס להתערבויות הרפואיות, ולמחשבה כי הם אכן יכולים להפוך להיות בני המין השני. בהמשך יגיעו תסכול ואכזבה בעמידתם לנוכח המציאות שבה חרף ההתערבות הרפואית תחושת השונות לא חלפה. התמימות עשויה להביאם להאמין לטענות בלתי מבוססות ולמניפולציות מהזולת. משום כך הם עלולים במיוחד להיפגע מחשיפה לתעמולה של אידיאולוגיית המיגדר במדיה התקשורתית.
ואכן, בשל הקשיים של מתבגרים אלה לייצר קשרים חברתיים הם נוטים לשימוש מוגבר ברשת שבה הם מבססים יחסים וירטואליים דרך משחקי מחשב ורשתות חברתיות. נמצא כי דיספוריה מגדרית הופיעה בעקבות פעילות מרובה ברשתות חברתיות בדרך של השפעה חברתית ומנגנון הדבקה חברתית.
ממצאים נוספים מלמדים כי ככל שיש יותר מאפיינים אוטיסטים כך תחושת הגבריות או הנשיות פוחתת. הם חשים שאינם מתאימים לתפקידים מסורתיים של מינם. ממצא זה מסביר מדוע בני נוער אוטיסטים רבים מרגישים שהם אינם מתאימים למה שמצופה מהמין הביולוגי שלהם. נמצא גם שמתבגרים על הרצף האוטיסטי המדווחים על דיספוריה מגדרית מראים יותר מאפיינים אוטיסטים בהשוואה לבני נוער על הרצף האוטיסטי שאינם מדווחים על דיספוריה מגדרית.
כאמור, מתבגרים אוטיסטים נוטים לסבול מתחלואה נפשית כגון חרדה, דיכאון והפרעות קשב בשכיחות רבה יותר מהרגיל כמו גם של הפרעה אובססיסית קומפולסיבית . לכן יתכן שמחשבות אובססיביות אודות המגדר הן לא דיספוריה מגדרית אלא הפרעה אובססיבית קומפולסיבית.
המלצות
חשוב להביא בחשבון כי יש רגעים עמומים במהלך התפתחות הזהות והם מעוררי חרדה. אצל מתבגרים על הרצף האוטיסטי העמימות והחרדה עשויה לעורר מצוקה שתביא אותם ל"הינעל" מיד על החלטה מתוך רצון להגדיר את עצמם ולהפחית את רמות החרדה.
דווקא במצבים כאלה השגת הפוגה, והשהייה של החלטות על זהות היא חשובה וקריטית. לַהִשתהוּת השפעה מכרעת על גורל הילד או המתבגר ובוודאי על מתבגרים אוטיסטים. חשוב לתת להם די זמן להכיר את עצמם, לבנות זהות מוגדרת ורק לאחר התבססותה לבחון את שאלת המגדר.
תוך כדי השהיית ההחלטה חשוב להרגיע את המטופלים, להכיל את חרדותיהם, ולנסות לעבד יחד איתם את המקורות למצוקותיהם ולתחושותיהם הגופניות. כבכל עבודה עם בני נוער על הרצף האוטיסטי חשוב לנסות לעבוד על גמישות מחשבתית בדרך של מנטליזציה, להציע איתגור סוקרטי של מחשבות ולסייע בהרחבת מנעד האפשרויות להתמודדות עם תחושות של מצוקה. עבודה כזאת תעזור למתבגר להתמודד עם מצוקותיו הראשוניות מתוך תקווה לשחררו מן האשליה כאילו בשינוי גופו הן תיפתרנה. יצויין, כי נמצא שפסיכותרפיה בשילוב טיפול קבוצתי תומך שיפר את הדיספוריה המגדרית של צעירים אוטיסטים.