פסיכותרפיה עם ילדים ומתבגרים הסובלים מדיספוריה מגדרית

הנקודות הבאות הועלו במצגת מול וועדה של הסתדרות הפסיכולוגים ביום 5.7.23. הוזמנו לדבר בוועדה בעקבות תגובה שכתבנו לנייר עמדה של הפ"י. התגובה שלנו מופיעה פה. הטקסט מובא כאן לא כמצגת אלא כטקסט רגיל בגלל בעיות טכניות, מי שמעוניין במצגת מוזמן לכתוב לנו לאי מייל שלנו Proprotect4kids@outlook.co.il  הרחבנו יותר פה ופה. 

ההמלצה היא על חקירה ניטרלית ופתוחה, המאפשרת התבוננות עצמית, חקר של הלא מודע ובדיקה של המציאות. יש לתת די זמן לתהליכים נפשיים עמוקים הדורשים סבלנות, תוך כדי הימנעות מפעולות, ושמירה על המטופל מפני גרימת נזקים לגופו. המטרה היא לאפשר למטופל לחקור את מקורות הכאב והמצוקה שלו באופן רחב ככל שניתן כך שיוכל להבין את מקורה ותפקידה של המישאלה למעבר מגדרי. 

דיספוריה מגדרית אינה בהכרח עדות לזהות טרנסית ומעבר מגדרי אינו בהכרח הפתרון לבעיותיו הנפשיות של המטופל. אין עדות מחקרית מבוססת המצדיקה את הטענה בדבר היעילות של טיפולי "התאמה מגדרית". מאידך, הוכחו נזקים בלתי הפיכים שלהם. אין לעודד ילדים ובני נוער לכיוון של  התערבות רפואית לכל חייהם על בסיס תחושה סובייקטיבית בזמן מסוים. עוד, רוב הילדים החווים דיספוריה מגדרית יתגברו עליה באופן ספונטני אם יאפשרו להם זאת, כלומר אם לא ינקטו במעבר חברתי ובמעבר רפואי. לפיכך, חשובות ההשהיה וההמתנה ללא פעולות. 

ההמלצה היא לטיפול המבקש להבין את מכלול החוויות של האדם בעבר ובהווה, כולל התחשבות בתהליכים התפתחותיים שעובר הילד או המתבגר, בנטייה המינית שלו, בהקשרים חברתיים, משפחתיים וגופניים, כמו למשל מישאלה לעצור התפתחות מינית או לשלוט בה מתוך חרדות הקשורות להתבגרות ולבגרות.

הטיפול המוצע מתחשב בתחלואה נפשית נילווית אופיינית כמו אוטיזם, ADHD, דיכאון, חרדה, אובדנות, פגיעות עצמיות, הפרעות אכילה, ותגובות לטראומות. אין לראות דיספוריה מגדרית כמצב העומד בפני עצמו אשר ניתן לטפל בו בלי להתחשב בתחלואה הנפשית הנילווית. ההבנה היא כי לא פעם מדובר ב"מסתור נפשי", מחסה מכאב רגשי והגנה כנגד טראומות פסיכולוגיות מהעבר. 

אובדנות ופגיעה עצמית בקרב מתבגרים עם דיספוריה מגדרית צריכה להיות מטופלת כפי שהיא מטופלת בקרב מתבגרים עם מצבים נפשיים אחרים. אין עדות לכך שמעבר מגדרי מפחית את הסיכון להתאבדות, כנגד זאת מחקרים מראים כי הסיכון נשאר גבוה גם לאחריו. 

הטענה כי טיפולי "התאמה מגדרית" הם "מצילי חיים" לא רק שאיננה מבוססת מחקרית, היא אף מסוכנת כי היא מותירה את בני הנוער בסיכון אובדני ללא העירנות והשמירה הנדרשים, תחת האשלייה כי נפתרו בעיותיהם. 

טיפול חקרני איננו טיפול המרה, הוא איננו מנסה לכפות זהות מגדרית נורמטיבית על המטופל אלא מבקש להבין ולהפחית את המצוקה באופן לא חודרני, ללא השפעה או שינוי של הגוף, תוך מתן כבוד מירבי לחופש של המטופל לבטא עצמו בחופשיות ובאותנטיות. טיפול מאשרר לעומת זאת שם "חותם" של זהות מגדרית עליה מצהיר המטופל, בטרם נחקרה דייה, ואף מהווה תשתית לטיפול המרה למטופלים עם הומופוביה מופנמת. 

חשובה מעורבות ההורים בתהליך ועבודה על הקשר שלהם עם הילד או המתבגר. אין להסתיר מההורים אם הילד מבקש לקיים מעבר חברתי. מידור של הורים במצבים כאלה מהווה הפרה של קוד האתיקה. יש להביא בחשבון כי הורים המתנגדים למעבר המגדרי עשויים לבטא קול של הילד, כזה שאינו יכול להכיל ומושלך על ההורים. 

המחשבה כי מעבר מגדרי יסיר כאב נפשי מבוססת על הרעיון של יכולת לכאורה לשלוט בגוף ובהתפתחות שלו. המטופל המבקש לעשות מעבר מיגדרי מעביר את הקונפליקט הנפשי אל תוך הגוף, וכך הגוף הופך להיות הדבר שבו רוצים לשלוט. הואיל ואל הגוף הושלכו חלקי עצמי בלתי רצויים, המטופל מרגיש מאויים על ידי כל סימן של חזרתם של החלקים המושלכים אל תוך העצמי. 

צעירים הסובלים מדיספוריה מגדרית לכודים בחשיבה קונקרטית וחסרים יכולת למרחב של חשיבה מופשטת. הואיל והקונפליקט שבתוך הנפש מושלך אל הגוף, הוא מזוהה בגוף כבעיה הדורשת פתרון של פעולות קונקרטיות, תרופות וניתוחים. המטרה הטיפולית היא לאפשר תנועה מהפוזיציה הסכיזו פרנואידית אל הפוזיציה הדפרסיבית, מחשיבה קונקרטית לחשיבה סמבולית, מייצוגים בגוף אל ייצוגים בנפש, מהמקום הפסיכוטי באישיות אל המקום הלא פסיכוטי באישיות.

בקונפליקט בין החלק של העצמי שרוצה מעבר מגדרי ובין החלק שאינו רוצה, החלק שאינו רוצה מושלך לא פעם אל ההורים. הקול של ההורים הוא יקר וחשוב משום שהם מחזיקים את החלקים שהושלכו, כמו גם חלקי זהות שהמטופל מנסה להכחיד. המטרה היא להביא לידי כך שהמטופל יוכל להפנים בחזרה את שהשליך, לעשות אינטגרציה בנפשו של חלקים נשיים וגבריים ושל הקונפליקט ביניהם.

כאשר מטפלים או בני משפחה משתפים פעולה עם המעבר המגדרי,  הם מעבירים למטופל את המסר כי בעיות נפשיות יכולות להיפתר על ידי התערבות רפואית, על ידי התערבות בתיפקוד של הגוף. גם מטפלים נופלים לפח הזה, כאשר הם מבלבלים בין תקשורת סימבולית לבין פעולה קונקרטית. המטרה הטיפולית הינה כאמור להפוך את התהליך, כלומר להביא ממקום של פעולה ולחץ לפעול - אל מקום של מילים וחשיבה עם תוכן רגשי.

תמיכה במישאלות של המטופל למעבר מגדרי עשויה להחמיר את המצוקה הנפשית יותר מאשר להקטין אותה וזאת משום שהמסר שמועבר הוא כי השינאה אל הגוף היא מוצדקת ושהדרך היחידה להרגיש טוב היא להשמיד חלקים נשיים או גבריים בגוף.