דוח קאס הביא לסיומם של טיפולי התאמה מגדרית לקטינים באנגליה

ההמלצה היא לפסיכותרפיה לא מאשררת כקו ראשון וכמעט בלעדי של טיפול עבור קטינים הסובלים מדיספוריה מגדרית

דו"ח קאס הביא לסיומם של טיפולי התאמה מגדרית לקטינים באנגליה

ההמלצה היא לפסיכותרפיה לא מאשררת כקו ראשון וכמעט בלעדי של טיפול עבור קטינים הסובלים מדיספוריה מגדרית 

כאשר רופא רושם טיפול למטופל הוא רוצה להיות בטוח כמה שניתן שהתועלת של הטיפול עולה על כל השפעה שלילית אפשרית שלו, כך שכאשר תהיה מבוגר לא תשאל: "למה אף אחד לא אמר לי שזה יכול לקרות  ?" - ד"ר הילרי קאס 

בחודש אפריל 2024 יצא לאור הדו"ח המלא של ד"ר הילרי קאס, המהווה את המסמך המקיף, המעמיק והיסודי ביותר בהתייחס לטיפולי התאמה מגדרית עבור קטינים. ד"ר הילרי קאס, רופאת ילדים ונשיאה לשעבר של הקולג' המלכותי לרפואת ילדים, ערכה במשך 4 שנים חקירה בלתי תלויה ורב מימדית של ראיות הנוגעות לטיפולי התאמה מגדרית לקטינים, שכללה סקירות שיטתיות בטווח רחב של נושאים רלבנטים, יחד עם ראיונות עם ילדים, מתבגרים, בוגרים צעירים, בני משפחותיהם ואנשי מקצוע. נבדקו גם הקווים המנחים לגישה מאששת מגדר, כולל ראיונות עם החוקרים בהולנד שהיו הראשונים לנסח אותם. 

ההמלצה הגורפת של דו"ח קאס היא לזנוח את הגישה המאששת מגדר הכוללת מעבר חברתי, מתן חוסמי התפתחות מינית והורמונים של המין השני, ובמקומה לאמץ גישה טיפולית המבוססת על תמיכה פסיכולוגית וחברתית תוך ראיה הוליסטית של כלל המשתנים הקשורים למצוקה של המטופלים, כולל בעיות נפשיות, חברתיות ונוירו התפתחותיות. ד"ר קאס מבהירה כי ההתמקדות במגדר מונעת מילדים ומבני נוער סובלים אלו לקבל טיפול ראוי בבעיותיהם. 

דו"ח קאס רואה מעבר חברתי כהתערבות אקטיבית עם השלכות משמעותיות על הילד או המתבגר במונחים של התיפקוד הפסיכולוגי שלו והתוצרים לטווח הרחוק. הדו"ח ממליץ לא לנקוט במעבר חברתי, במיוחד לא עבור ילדים קטנים, הואיל והמין שעל פיו מגדלים את הילד משפיע על המשך ההתפתחות שלו והשלכותיו ארוכות טווח. אם ההורה בכל זאת מעוניין בכך, דו"ח קאס ממליץ כי אנשי מקצוע יסבירו להורה את היחס בין תועלת לבין נזק הכרוך במעבר חברתי. בהקשר זה, הדו"ח מתייחס לילדים צעירים שהחלו מעבר חברתי בגילאי ארבע חמש וכאשר הם מתקרבים אל גיל ההתבגרות הם חיים בפחד שמא "יתגלו". לכן, חשוב להסביר להורה שאין ליצור מצב שבו הילד נאלץ לחיות "בגניבה". בהתייחס למתבגרים, דו"ח קאס מכיר באוטונומיה שלהם ביחס לביטוי עצמי וממליץ שהורים יהיו מעורבים בהחלטותיהם. הדו"ח מדגיש כי מעבר מגדרי הנעשה בסודיות יוצר קרע בין מתבגרים ובין משפחותיהם ובכך מערער את רשתות התמיכה החשובות וההכרחיות ביותר למען הרווחה הנפשית של בני הנוער. 

דו"ח קאס ערך סקירה שיטתית של ראיות בהתייחס למתן חוסמי התפתחות מינית והגיע למסקנה כי הראיות בדבר יעילות השימוש בהם הן ראיות באיכות נמוכה מאוד, כזו שלא מאפשרת להסיק את המסקנות אותן התיימרו המחקרים הללו להציג. במילים אחרות, אין תועלת פסיכולוגית במתן חוסמי התפתחות מינית לילדים הסובלים מדיספוריה מגדרית. גם הראיות הנוגעות לבטיחותם הן באיכות נמוכה. נמצאה פגיעה בצפיפות עצם כתוצאה מהשימוש בחוסמי התפתחות מינית. 

הרציונל של מתן חוסמי התפתחות מינית היה לאפשר לצעירים להראות כבני המין השני כאשר יתבגרו ו"לקנות זמן" לכאורה, בו יוכלו להרהר בדבר המעבר המגדרי. בפועל מתן חוסמי התפתחות מינית לא "קנה זמן" כי הרוב המכריע של הילדים שהחלו בהם המשיכו לטיפול בהורמונים של המין השני, כלומר הם "עלו על המסלול" בלי יכולת לרדת ממנו. ד"ר קאס מדגישה כי מתן חוסמי התפתחות מינית עוצר את התפתחות המוח, גורם לדילול עצם, לא מאפשר שימור פוריות וגם לא מאפשר צמיחה של די רקמה בפין למטרת ניתוח תחתון אם המטופל יבחר בכך בבגרותו. כמו כן, מתן חוסמי התפתחות מינית לא ריפא את הדיספוריה המגדרית, לא שיפר את המצב הנפשי ובחלק מהמקרים אף החמיר את המצב הנפשי. ד"ר קאס מסבירה כי הרציונל להפסיק לרשום חוסמי התפתחות מינית לקטינים עם דיספוריה מגדרית נגזר ממספר סיבות: מדובר במטרות טיפוליות לא ברורות (פרט לשינוי הגוף של הילד), אין ראיות לכך שטיפול זה משפר את הבריאות הנפשית, עולות דאגות הנוגעות לבטיחות (כמו בריאות העצם) ויש הרבה לא ידוע ביחס להתפתחות המוח תחת השפעתם. העובדה שהרוב המכריע של הילדים המקבלים חוסמי התפתחות מינית ממשיך לשימוש בהורמונים של המין השני מהווה סימן שלילי, ומצביע על כך שחוסמי התפתחות מינית מסלילים את הילדים על מסלול בלתי הפיך של מעבר מגדרי. 

הקווים המנחים עבור מתן חוסמי התפתחות מינית אינם מבוססים על ראיות אלא על הנחיות של הארגון העולמי לבריאות טרנסג'נדרים, כאשר סקירה שיטתית של ההנחיות מצביעה על איכות נמוכה. חובה אתית היא ליידע את הציבור כי קוים מנחים אלו אינם מבוססי ראיות, מה שלא התרחש לא באנגליה וגם לא מתרחש בארץ. בשום תחום אחר של רפואת ילדים לא מרשים לתת לילדים טיפול בלתי הפיך שאינו מבוסס ראיות. 

ד"ר קאס מזהירה גם מפני מתן הורמונים של המין השני לקטינים. דו"ח הביניים של קאס מצא ראיות לא מבוססות לשימוש בהורמונים של המין השני עם שיפורים קטנים לטווח הקצר בבריאות הנפשית. הדו"ח הסופי מבטא דאגה לגבי עד כמה קטנים השינויים הללו, כולל העובדה שההמתנה לקבלת ההורמונים של המין השני והרצון בשינויים גופניים הם אלו שעשויים להוביל לשיפור לטווח קצר במצב הרוח. ד"ר קאס מודאגת לא רק מהוודאות הנמוכה של התועלת לכאורה בשל מחקרים עלובים אלא גם מהאפשרות ששיפור קטן הוא קצר מועד, וכפי הניראה הוא תוצאה של אפקט הפלסבו. בנות המקבלות טסטוסטרון יראו שינוייים בגוף בתוך חודשים ספורים. הציפיה לראות שינויים אלו והתרחשותם עשויים לשפר את מצב הרוח בטווח הקצר. 

בהתייחס לנושא של אובדנות, ד"ר קאס מסבירה כי הסיכון האובדני בקרב צעירים הסובלים מדיספוריה מגדרית דומה לסיכון האובדני בקרב צעירים עם הפרעות נפשיות דומות אשר אינם סובלים מדיספוריה מגדרית. כלומר לא הדיספוריה המגדרית היא המשתנה שקובע את הסיכון האובדני. טיפולי התאמה מגדרית אינם מפחיתים סיכון אובדני. היא מדגישה כי חשוב לבדוק את מידת הסיכון כבר בעת הפניה למרפאה ולתת קדימות לילדים בסיכון גבוה. 

יש ילדים שחושבים שאם לא יקבלו חוסמי התפתחות מינית או הורמונים אז הכל אבוד עבורם. פעילים של אג'נדת המגדר מלמדים אותם מה לומר ומה לא לומר על מנת לקבל אותם. תחת זה, ד"ר קאס מבהירה כי עדיף שהילדים ידעו שלא נוטשים אותם ושדואגים להם לטיפול טוב יותר, גם אם לא נותנים להם את מבוקשם. חשוב להוריד את תחושת הבהילות מהדרישה למעבר מגדרי. כדאי להסביר לילדים ולבני הנוער את חולשת הראיות ביחס לטיפול זה. חשוב שהם ידעו שמקשיבים להם, שמאמינים להם, שמבינים שתחושת אי הנוחות שלהם היא אמיתית.  כדאי לעודד ולהסביר שצריך לחפש דרכים אחרות על מנת לעזור להם להרגיש יותר טוב לגבי עצמם. ד"ר קאס אומרת שהמערכת והחברה איכזבו את הנוער שנקלע למחלוקת בין המבוגרים, וכי לא ניתן להם הטיפול המיטיב. חובה לתקן זאת.   

ד"ר קאס ממליצה על מודל חדש לטיפול בילדים ובבני נוער הסובלים מדיספוריה מגדרית, מודל של טיפול הוליסטי הנמנע ממעבר חברתי ורפואי. המטרה היא שהילדים ובני הנוער יקבלו טיפול של צוות רב מקצועי שיכוון אל מכלול הבעיות מהן הם סובלים, ולאו דווקא יתמקד במגדר, ויחל בהערכה מקיפה ויסודית של מצבו של המטופל. 

אין די ראיות ביחס ליעילות של טיפול פסיכולוגי משום שלא היה די עידוד לכך. מעבר רפואי השתלט על הטיפול ולכן לא מספיק נבדק עד כמה טיפול פסיכולוגי עשוי לעזור. לכן ההמלצה היא לאסוף נתונים ולקיים מחקר מתמשך אודות מטופלים אלו. 

הטיפול הפסיכולוגי המומלץ על ידי ד"ר קאס אין מטרתו לשנות את דעת המטופל ביחס למגדר שלו או את התפיסה שלו אודות עצמו, כלומר לא מדובר ב"טיפול המרה". מטרתו של הטיפול המומלץ היא חקירה של הדאגות והחוויות של המטופל וניסיון לעזור לו על מנת להקל על המצוקה שחווה. המטרה היא גם להגיע למצב נפשי טוב שמתוכו יוכל המטופל לקבל החלטה מושכלת בטווח הרחוק. אין זה נכון לקבל החלטה אודות מעבר מגדרי במצב נפשי שברירי. אפילו בנסיבות הטובות ביותר הילדים צריכים ליצור חוסן נפשי תוך שהם זוכים לתמיכה פסיכולוגית וחברתית. 

הדו"ח של קאס קורא גם למתן שירותים למתחרטי מעבר מגדרי, תוך התייחסות לכך שמדובר בקבוצה הולכת וגדלה. אף על פי ששיעור המתחרטים אינו ידוע, לא ניתן להתעלם מקיומם. מחקר מצא כי בטווח של 4 שנים כ 30 אחוזים מפסיקים לקחת טיפול הורמונלי.  

ד"ר קאס ממליצה גם להעמיק במחקר בהתייחס לבוגרים צעירים עד גיל 25 המראים מצוקה מגדרית ומבקשים לעשות מעבר ולהרחיב את המודל הטיפולי החדש המוצע גם עבורם. 

בהתייחס למדיניות מערכת החינוך, ד"ר קאס מזהה כי המעבר המגדרי אינו מתחיל במרפאות אלא בבתי הספר, בסביבת הילד ובביתו. היא אומרת כי בתי ספר ואוניברסיטאות זקוקים לקבל הנחיות המתבססות על העקרונות של דו"ח קאס. בבתי ספר עולות פניות של תלמידים כלפי הצוות בבקשה למעבר מגדרי. ד"ר קאס אינה נותנת המלצה ספציפית, רק אומרת כי ההתנהלות צריכה להיות בהתאם למסקנות הדו"ח. 

בדצמבר 2023 משרד החינוך באנגליה פירסם טיוטת קווים מנחים לבתי הספר. ההמלצות שלהם הן לנקוט בגישה זהירה אשר לא פועלת באופן אקטיבי לכיוון של מעבר חברתי. הם מבהירים כי אסור למדר הורים ממה שמתרחש עם ילדיהם וכי אין כל חובה לבצע מעבר חברתי. המין החוקי של הילד הוא המין הביולוגי שלו. אין זו באחריותו של בית הספר לבצע מעבר חברתי ובית הספר חייב לנקוט משנה זהירות בנושא זה. עוד המלצות הן המתנה זהירה, שיתוף ההורים והתחשבות בעמדתם. ככל שהילד צעיר יותר כך הזהירות המתבקשת גבוהה יותר, ויש להביא בחשבון שאלות כמו האם הילד מושפע חברתית, האם הוא לא סטראוטיפי למינו ומהי נטייתו המינית. כמו כן יש להתחשב בהשפעה על תלמידים אחרים, למשל, הם מפרטים כי זה לא יהיה הוגן כלפי תלמידים אחרים לאפשר כניסה למרחבים מוגנים או לספורט של המין השני. 

מצער ומדאיג להשוות את העבודה היסודית והמקצועית של משרד הבריאות ומשרד החינוך באנגליה למשרדים המקבילים במדינת ישראל. משרד החינוך אצלנו פירסם מסמך קווים מנחים של שפ"י אשר אינם מעודכנים במתרחש בעולם, ואשר עבודה על פיהם מהווה פגיעה הן בילדים הסובלים מדיספוריה מגדרית והן בחבריהם לכיתה. ניתן לקרוא יותר פה. 

ד"ר קאס מביעה דאגה מהשתלטות של אידיאולוגיה רעילה היוצרת תרבות של הפחדה והשתקה בקרב אנשי המקצוע, הגורמת לחלקם לפחד להביע את דעותיהם באופן גלוי. "לפעמים קיים יחס מבטל ומתעלם כלפי הידע והמומחיות של מטפלים מנוסים שהגיעו למסקנות שונות לגבי אופן הטיפול הטוב ביותר". ד"ר קאס אומרת כי זה חייב להיפסק משום ש"קיטוב והשתקה של השיח אינם עוזרים לצעירים התקועים בליבו של דיון ציבורי סוער. בטווח הרחוק זה גם יגרום נזק למחקר החיוני על מנת למצוא את הדרכים הטובות ביותר לתמוך בצעירים אלו ולעזור להם לשגשג. ההמלצה היא על דיון פתוח, מכבד ובונה". למרבה הזעזוע המצב במדינת ישראל חמור עוד יותר ממה שהיא מתארת, כאשר אנו עדים להשתקת שיח מקצועי, להפחדה של אנשי מקצוע, לצייד מכשפות של כל מי שמעז להתבטא אחרת. כתבנו יותר על כך פה ופה. 

לקריאה נוספת על דו"ח קאס פה. 

אנו קוראים לכל מי שיכול לפעול לשינוי המצב במדינת ישראל להרים את הכפפה, ויפה שעה אחת קודם.