דוח משרד הבריאות בארהב ממליץ על פסיכותרפיה כקו ראשון ובלעדי בטיפול בקטינים הסובלים מדיספוריה מגדרית
יעילותם של טיפולי התאמה מגדרית אינה נתמכת ראיות, נזקיהם מתועדים ונתינתם מהווה הפרה של קודים אתים
דו"ח משרד הבריאות בארה"ב ממליץ על פסיכותרפיה כקו ראשון ובלעדי בטיפול בקטינים הסובלים מדיספוריה מגדרית
יעילותם של טיפולי התאמה מגדרית אינה נתמכת ראיות, נזקיהם מתועדים ונתינתם מהווה הפרה של קודים אתים
המחלקה לבריאות ולשירותי אנוש (HHS) בארה"ב הוציאה ביום 1 במאי 2025 דו"ח בן 409 עמודים, המהווה את אחד הדו"חות המקיפים והמעמיקים ביותר שנכתבו עד כה בהתייחס לטיפול בדיספוריה מגדרית בקרב ילדים ובני נוער. הדו"ח כולל הערכה של הספרות המחקרית בתחום, בחינת השיקולים האתיים והמלצות על פסיכותרפיה כטיפול מועדף ובלעדי.
אמנם הדו"ח נכתב תחת הנחייה שעוררה מחלוקת פוליטית, אולם הוא כתוב באופן מקצועי, ומבוסס על סקירות שיטתיות של ראיות, שיטה אשר מהווה את הסטנדרט הגבוה ביותר לביסוס ראיות בשדה המחקרי. סקירות אלו עושות הערכה של הנתונים המחקריים הקיימים לאורך מחקרים רבים שבוצעו באופן בלתי תלוי במדינות רבות, בין היתר בשבדיה, פינלנד, אנגליה וקנדה. הדו"ח משקף הסכמה בין לאומית שהולכת וגדלה בהתייחס לטיפול בילדים ובבני נוער הסובלים מדיספוריה מגדרית ויש המכנים אותו "דו"ח קאס האמריקאי"', אם כי הדו"ח האמריקאי מתקדם צעד נוסף קדימה בהשוואה לדו"ח קאס, ובודק לא רק את איכות הראיות אלא גם את האתיקה הרפואית ביחס לטיפולים אלו.
ממצאי הדו"ח:
בסיס ראיות חלש
הראיות התומכות ביעילותם של טיפולי התאמה מגדרית (חוסמי התפתחות מינית, הורמונים של המין השני, ניתוחים) עבור קטינים הן ראיות באיכות נמוכה מאוד. אין מחקרים מבוקרים באיכות גבוהה המוכיחים תועלת בטווח הארוך.
מחברי הדו"ח השתמשו ב"סקירת מטריה" umbrella review (במקום לבצע סקירת ראיות נוספת). זוהי סקירה של סקירות שכולן הגיעו לאותה מסקנה, והיא שהמחקרים בתחום מפיקים ראיות חלשות באופן ניכר בהתייחס ליעילותם לכאורה של טיפולי התאמה מגדרית. (פירוט בפרקים 5,6 בדו"ח)
תיעוד של סיכונים ונזקים
ההתערבויות של טיפולי התאמה מגדרית לקטינים, ובכלל זאת חוסמי התפתחות מינית, הורמונים של המין השני וניתוחים, טומנות בחובן סיכונים ונזקים, שאינם רק דאגות היפותטיות אלא נזקים מתועדים היטב.
חוסמי התפתחות מינית גורמים לעצירה של ההתפתחות המינית, עקרות ופגיעה בתיפקוד המיני. עוד מתועדות פגיעה בצפיפות עצם ובמינרליזציה של השלד, פגיעה בהתפתחות נוירו קוגניטיבית ופסיכו חברתית - השפעה על פונקציות מוחיות הקשורות ליוזמה, ויסות רגשי, וקוגניציה חברתית. יש חשש להורדת הפוטנציאל של האיי קיו. גם ד"וח קאס מבטא חשש בהתייחס להשפעה של חוסמי התפתחות מינית על המוח הצעיר. חלק מההשפעות עדיין לא ידועות. (לפירוט ולמראי מקום אודות הנזקים של חוסמי התפתחות מינית - ע"מ 112-117 בדו"ח).
הורמונים של המין השני גורמים לסיכון לתמותה מוקדמת, ולתמותה גבוהה יותר ביחס לקבוצה מקבילה בגיל ובמין באוכלוסיה הכללית. הם גורמים לנזקים מטבולים וקרדיו וסקולרים, כמו סיכון גבוה להתקף לב ולשבץ מוחי, סיכון לקרישי דם וללחץ דם גבוה. בקרב בנות הנוטלות טסטוסטרון נמצאו ניוון באיברי המין והרביה, כאבים ופגיעה בתיפקוד של רצפת האגן, סיכון מוגבר לסרטן בפרט סרטן השד והשחלות. בקרב בנים הנוטלים אסטרוגן נמצאו שינויים במערכת הרביה, סיכון לטרשת נפוצה, סיכון לסרטן התירואיד, והקטנה בנפח המוח. עוד, אסטרוגן גורם להעדר ליבידו, ולאובדן היכולת לזיקפה.
להורמונים של המין השני יש גם השפעות פסיכיאטריות: חוסר יציבות רגשית, תלות בחומרים, אי שקט, אגרסיה, אופוריה, תפיסה עצמית מנופחת, אימפולסיביות, התנהגות של נטילת סיכונים. יתכנו אפיזודות אקוטיות של פסיכוזה, החמרה של דיכאון, החמרה של הפרעת טיק, ומצבים דמויי דיליריום (בלבול). עוד יתכנו חרדה, אובדנות, דיסוציאציה, פגיעה עצמית וחשיבה רצחנית. נמצאו יותר הרשעות פליליות בקרב בנות הנוטלות טסטוסטרון בהשוואה לבנות גילן. הסיכון האובדני בקרב הנוטלים הורמונים של המין השני הוא גבוה פי 19 מהסיכון האובדני באוכלוסיה הכללית. (לפירוט ולמראי מקום אודות הנזקים של הורמונים של המין השני - ע"מ 118-122 בדו"ח)
הפרה אתית
מתן טיפולי התאמה מגדרית לקטינים מהווה הפרה של קודים המהווים אבני דרך באתיקה רפואית, כפי שמפרט הדו"ח.
ראשית, הדו"ח מציין כי איננו יודעים אפילו במה אנו מטפלים, בין היתר משום שלא ניתן להגדיר את המונחים. זהות מגדרית מוגדרת כ"תחושה עמוקה ופנימית של האדם ביחס למגדר שלו". זוהי הגדרה מעגלית. טיפול מאשש מגדר משתמש במונח העמום הזה, מונח אשר מטשטש את המציאות. אם אין אנו יכולים להגדיר באופן מדויק במה אנו מטפלים, כיצד ניתן לדעת האם הטיפולים עובדים ? "דיספוריה מגדרית" היא בלתי ניתנת למדידה. האם מוסרי לתת לקטינים טיפולים אלו כאשר אין ראיות מוצקות התומכות ביעילותם, כאשר אין הגדרות סטנדרטיות של הבעיות או של הפתרונות ?
העיקרון האתי של אוטונומיה ברפואה מאפשר למטופל לסרב לקבל טיפול, אולם מנגד אין חובה לספק למטופל טיפול אותו הוא מבקש. הכבוד לאוטונומיה של המטופל אינו שולל את חובת המטפל לשמור על בריאותו של המטופל. כאמור, אין עדויות לתועלת של טיפולי התאמה מגדרית לקטינים ומאידך הנזקים שלהם מתועדים. כאשר התערבות רפואית מציבה שלא לצורך נזקים לא פרופורציונלים, יש לסרב לספק אותם למטופל גם אם הוא מבקש או דורש לקבלם. נתינה שלהם פוגעת ביושרה של המקצוע ובאמון של מטופלים באנשי המקצוע.
עוד, עולה השאלה האם למתבגרים יש יכולת לקבלת החלטות לצורך מתן הסכמה מדעת לביצוע מעבר מגדרי. ילדים ומתבגרים אינם בשלים דיים על מנת להבין את מלוא ההשפעה של מעבר מגדרי רפואי. אין להם בשלות קוגניטיבית ורגשית להרהר בהשלכות של ההתערבויות הללו, למשל השלכות על הפוריות שלהם. כמו כן, נמצא כי מטפלים מאששי מגדר משתמשים בשפה מעורפלת ולא ברורה כאשר הם מציגים תועלת לכאורה של הטיפולים וממעיטים בהבהרת הנזקים.
אמנם הסכמה מדעת היא חשובה מאוד, אבל עוד קודם לכן, עוד לפני שבכלל מציעים למטופל התערבות רפואית, היא חייבת להיות מותרת, כלומר חובה לבדוק מהו פרופיל התועלת מול הנזק בהשפעת הטיפול המוצע על המצב הרפואי שאותו רוצים לשנות.
כנגד מטפלים מאששי מגדר הטוענים ל"צדק" בנתינת טיפולי התאמה מגדרית לקטינים, כותבי הדו"ח מצטטים את דו"ח בלמונט: "חוסר צדק מופיע כאשר תועלת שאותה מגיע לאדם לקבל, נמנעת ממנו ללא סיבה טובה או כאשר מוטל עליו עומס לא מוצדק". לפיכך, יהיה זה חוסר צדק לחשוף מטופלים להתערבויות הורמונליות וניתוחיות אשר מאזן התועלת והנזק שלהם אינו חיובי, שהנזקים של ההתערבויות קשים במיוחד ובפרט כשמדובר בצעירים הסובלים מבעיות פסיכיאטריות, נוירו התפתחותיות ופסיכו חברתיות.
בהתייחס להצעה לתת טיפולי התאמה מגדרית לקטינים בתוך סטינג מחקרי (למשל ההצעה של ד"ר קאס) הדו"ח מדגיש כי גם אם היה ניתן לערוך מחקר מבוקר באיכות גבוהה בהתייחס ליעילות השימוש בחוסמי התפתחות מינית ובהורמונים של המין השני, עריכת מחקר כזה מהווה הפרה של סטנדרטים של אתיקה בהתייחס לביצוע ניסויים בבני אדם. על פי קוד נירנברג הניסוי חייב להיות מתוכנן ומבוסס על תוצאות של ניסויים בבעלי חיים ועל ידע ביחס להיסטוריה הטבעית של המחלה או של הבעיה הנחקרת, כך שהתוצאות המצופות יצדיקו את קיום המחקר. על פי הצהרת הלסינקי כל ניסוי בבני אדם חייב לפני הכל לעבור הערכה זהירה של הסיכונים והנזקים הצפויים להיגרם במהלכו לנבדק בהשוואה לתועלת הצפויה ממנו. יש לנקוט באמצעים על מנת לצמצם למינימום את הסיכונים והנזקים, יש לנטר אותם כל הזמן, להעריך ולתעד. אין לבצע מחקר בבני אדם אלא אם החוקרים בטוחים כי הסיכונים והנזקים הוערכו נכונה ומנוטרים באופן מספק.
לכן, אין זה אתי לחשוף ילדים ובני נוער לטיפולים אלו, גם לא במסגרת מחקרית, וזאת הואיל וגוף הראיות אינו מראה פרופיל תועלת/ סיכון חיובי, ולחוקרים אין ביטחון מבוסס שהסיכונים והנזקים הוערכו נכונה ומוחזקים באופן מספק.
תמיכה בפסיכותרפיה
במקום התערבויות רפואיות בלתי הפיכות, כותבי הדו"ח ממליצים על גישות פסיכותרפויטיות שהן לא חודרניות ולא מזיקות. ההמלצה לאנשי טיפול היא לטפל בבעיות הנפשיות שמתחת ולצד הדיספוריה המגדרית וכן בגורמים התפתחותייים.
ברחבי העולם הפסיקו בטיפולי התאמה מגדרית לקטינים, כאשר הרציונל לשינוי הגישה נובע משש סיבות עיקריות:
1. שינוי משמעותי באוכלוסיית המטופלים החדשה, השונים מאלו שלגביהם נכתב פרוטוקול הטיפול ההולנדי, כולל מאפיינים של תחלואה נפשית נילווית ואבחנות נוירו התפתחותיות, כמו גם השפעה חברתית, והצהרות על מגדר לא בינארי.
2. חוסר ודאות ביחס להיסטוריה הטבעית ולפרוגנוזה של דיספוריה מגדרית, כאשר ניראה כי מדובר בדיאגנוזה החולפת עם ההתבגרות, במקביל להבנה כי לא נכון התפתחותית "להינעל" על זהות מסוימת, הואיל ומדובר בתהליך של הישתנות.
3. הכרה הולכת וגדלה בנזקים הנגרמים על ידי טיפולים אלו.
4. הבנה מעמיקה יותר של הגורם האובדני, אשר הסירה את הנרטיב של מאששי מגדר שנהגו לאיים כי בהעדר מעבר מגדרי הילד יתאבד. אובדנות נמצאה קשורה לתחלואה נפשית נילווית. מעבר מגדרי לא הוכח כמפחית אובדנות, להפך, דווקא במצבים של מעבר מגדרי גובר הסיכון לאובדנות.
5. קריסת הרציונל של טיפולים אלו, כאשר הטענה כי חוסמי התפתחות מינית מאפשרים "זמן לחשוב" הוכחה כלא נכונה.
6. העדר ראיות ליעילותם של הטיפולים הללו.
אמנם איכות הראיות בדבר היעילות של פסיכותרפיה לטיפול בדיספוריה מגדרית היא נמוכה (ובקושי נחקרה כיאות), אולם יש טיפולים מבוססי ראיות להפרעות האחרות המופיעות בשכיחות גבוהה לצד דיספוריה מגדרית בקרב ילדים ובני נוער. נמצא כי ברוב המכריע של המקרים, הדיספוריה היא מישנית ומופיעה אחרי הופעתה של הפרעה אחרת כלשהי, למשל חרדה, דיכאון, הפרעות אכילה, הפרעה על הספקטרום האוטיסטי, תגובה לטראומה קשה או נטיה אובדנית. כאמור, עבור הפרעות אלו ואחרות יש טיפולים פסיכותרפויטים מבוססי ראיות, יעילים, ואשר אינם גורמים לנזקים. הדו"ח מפרט באילו טיפולים מדובר (ע"מ 251 עד 253).
פסיכותרפיה עבור צעירים הסובלים מדיספוריה מגדרית הוגדרה על ידי מאששי מגדר כ"טיפול המרה" אולם "טיפול המרה" מתייחס לטיפול המנסה לשנות נטייה מינית של הומוסכסואלים ולסביות. יתרה מכך, שינוי הגוף של צעיר הסובל מדיספוריה מגדרית מהווה כשלעצמו תהליך של המרה בעוד פסיכותרפיה חקרנית מחפשת לעזור לו להבין את עצמו ולהקל על המצוקות איתן מתמודד. חקרנות היא מאפיין בסיסי והכרחי של כל פסיכותרפיה בהגדרתה.
לוין מסביר כיצד גישה פסיכותרפיוטית אמורה לכלול גורמים ביולוגים, פסיכולוגים וחברתיים על מנת לנסח דיספוריה מגדרית באופן הוליסטי. הוא מונה גורמים כמו: אוטיזם, ADHD, קושי ליצור יחסים חברתיים, משברים של בדידות, דיכאון, הפרעות אכילה, פגיעה מינית, והשפעה של חברים וירטואלים. הוא אומר כי על המטפל לחקור את כל אלה וכן את מערכת היחסים עם כל אחד מההורים יחד עם נושאים של אובדנות, פגיעה עצמית, בעיות פסיכיאטריות לפני ואחרי ההצהרה על זהות טרנסית.
ד'אנג'לו מסביר כי פסיכותרפיה עבור קטינים הסובלים מדיספוריה מגדרית אינה מציבה סטריאוטיפים מגדריים מגבילים אלא בוחנת אותם באופן ביקורתי. תהליך פסיכותרפויטי מעצים אנשים צעירים לפתח פתרונות יצירתיים לקשיים שלהם ולפתח עצמאות ותחושת בעלות על חייהם. תהליך טיפולי חקרני יכול לעזור להבהיר האם דיספוריה מגדרית היא נשאית של בעיות חברתיות ופסיכולוגיות אחרות אשר בתחילת הטיפול לא ניתן להבחין בהן על פני השטח.
ההמלצה היא על פסיכותרפיה בגישה הוליסטית המתייחסת לטווח רחב של נושאים, לאו דווקא רק לדיספוריה מגדרית. ההמלצה היא על פסיכותרפיה חוצת אבחנות, כלומר טיפול העוסק עם או לאורך ריבוי אבחנות או בעיות. טיפול יעיל במקרים אלה אינו יכול להתבסס על נושא אחד בלבד. המטרה היא לעזור למתבגרים לפתח הבנה עצמית, להתמודד עם פגיעות רגשית ולבנות אסטרטגיות מעשיות להתמודדות עם מצוקה. גישה טיפולית חוצת אבחנות מכוונת לדפוסים שמתחת לריבוי המצבים, והיא עשויה להפחית את המצוקה בקרב צעירים עם דיספוריה מגדרית. המטרה היא להפחית מצוקה ולשפר תיפקוד פסיכולוגי וחברתי.
כותבי הדו"ח מציעים גישות טיפוליות וכיצד ניתן לסייע באמצעותן לקטינים הסובלים מדיספוריה מגדרית (עמוד 257 עד 263 בדו"ח).
גישות מובנות: גישות העובדות באופן מובנה וסטנדרטי, למשל CBT, טיפול קוגניטיבי התנהגותי, המאפשר למטופל לזהות מחשבות, רגשות והתנהגויות ואת האופן שבו הן משפיעות הדדית. יש דגש על פיתוח מיומנויות התמודדות והפעלה התנהגותית. DBT - טיפול דיאלקטי התנהגותי, מסייע לטיפול בפגיעה עצמית ובאובדנות, מסייע בבניית טכניקות להתמודדות עם מצוקה וליעילות בין אישית.
יישום לטיפול בדיספוריה מגדרית: טיפולים אלו הם מבוססי ראיות לבעיות נפשיות אשר מופיעות יחד עם הדיספוריה המגדרית: דיכאון, חרדה, הפרעות אכילה. בהתייחס לדיספוריה מגדרית גישות טיפוליות אלו יכולות לעזור למטופל לזהות מחשבות ורגשות הקשורים למצוקה ביחס למינו, כולל עיוותים קוגניטיבים. המטפל יכול לסייע למטופל לפתח מנגנוני הסתגלות יעילים להתמודדות עם המצוקה, ולעודד הפעלה התנהגותית למשל: עיסוק בפעילות גופנית, עיסוק חברתי, מיינדפולנס. אלה יכולים עם הזמן להפחית רומינציות כולל כאלה העולות בקשר לאי נוחות המטופל ביחס למינו.
גישה פסיכודינמית: זוהי גישה פסיכואנליטית הכוללת חקירה של מנגנוני הגנה של האגו ושל מניעים לא מודעים. דרך חקר ההעברה מטופלים מגיעים להבנה טובה יותר של הדינמיקה הבין אישית שלהם.
יישום לטיפול בדיספוריה מגדרית: גישה זו הינה מבוססת ראיות למצבים נפשיים שמופיעים יחד עם דיספוריה מגדרית. בנוסף, עבודה פסיכודינמית סביב הנושא של הזדהות עם בני המין השני או סביב הנושא של מצוקה הקשורה למינו של המטופל יכולה להקל על חקירת חוויות ילדות, משפחת המוצא, מערכת אמונות וערכים, דפוסים בין אישיים משפחתיים, יחסים רומנטים וסביבת בית הספר והעבודה. גישה זו יכולה לעזור למטופלים להשיג הבנה עמוקה יותר של הזהות האישית שלהם, נטייתם המינית, כולל גורמים חיצוניים שעשויים לתרום להזדהותם עם בני המין השני ולרצונם בהתערבויות רפואיות. מטופלים יכולים להגיע לבהירות לגבי המישאלות והרצונות שלהם במעבר מגדרי או להבנה ולקבלה של נטייתם המינית.
טיפול משפחתי: גישה זו מזהה בעיות המשפיעות על המטופל ועל המשפחה כיחידה ומנסה לחזק קשרים משפחתיים ולשפר מיומנויות תקשורת, על ידי תמיכה בעבודה סביב קרעים בהתקשרות, שיפור התקשורת והבנת התפיסה של בני משפחה שונים. תיתכן הדרכת הורים ואסטרטגיות לשיפור היעילות הבין אישית בתוך היחידה המשפחתית.
ישום לטיפול בדיספוריה מגדרית: ילד או מתבגר הסובלים מדיספוריה מגדרית עשויים להוביל למצב של קונפליקט מועצם ולמצוקה ביחידה המשפחתית. בטיפול משפחתי המטפל יכול לספק ידע ביחס לדיספוריה מגדרית להורים, ולקדם את הרווחה הנפשית של בני המשפחה על ידי יצירת מיומנויות תקשורת בין אישית יעילות. טיפול משפחתי הוא מבוסס ראיות לטיפול בהפרעות אכילה, וכן מהווה טיפול מועדף לבעיות רבות של גיל ההתבגרות.
לסיכום, הדו"ח מזהה את הצורך הדחוף להגן על קטינים פגיעים מפני התערבויות בכלל, ובלתי הפיכות בפרט, שיעילותן לא הוכחה ואשר נזקיהם מוכחים. הוא קורא לשקיפות ולהתערבויות מבוססות ראיות על מנת להבטיח טיפול המבוסס על יושרה, אתיקה והגנה על ילדים. עתידם של ילדים ובני נוער רבים תלוי בכך.
אנו קוראים למשרד הבריאות ולקובעי המדיניות בארץ לאמץ את הדו"ח והמלצותיו ולהצטרף למדינות מתקדמות אחרות בהן ילדים ובני נוער מוגנים מהנזקים של טיפולי התאמה מגדרית ומצוקתם מטופלת באופן המיטיב ביותר.