העברה נגדית בפסיכותרפיה עם צעירים הסובלים מדיספוריה מגדרית
העברה נגדית בפסיכותרפיה עם צעירים הסובלים מדיספוריה מגדרית
"עוצמת התגובה שלו גרמה לי באופן פתאומי לבילבול ולנעילה של כל מרחב נפשי לחקירה. הרגשתי בושה אך לא ידעתי למה. נותרתי המום וחסר מילים. זו היתה הראשונה מיני אינטרקציות רבות בעלות איכות של כפייה בהתייחס לשאלה האם ואיך אנו רשאים לדבר על גוף ועל מגדר" (רוברטו ד'אנג'לו, פסיכואנליטיקאי, תיאור מקרה: "הגבר שאני רוצה להיות איננו אני").
"נבהלתי, הרגשתי בלבול הולך וגובר ותחושת אימה כתגובה לאמירה המאיימת של המטופלת. באותו רגע לא הבנתי מה אני מרגיש או מדוע אני מותקף, גם לא ידעתי כיצד להגיב"..."הרגשתי נישלט וחרד, נכנעתי לשליטתה כדי לא להרגיש חולשה ופגיעות"..."תחושות בלתי ניסבלות"... (רוברטו ד'אנג'לו, פסיכואנליטיקאי, תיאור מקרה: "האם אנחנו רוצים לדעת?")
במאמרים קודמים, מה קרה למטפלים - חלק א וחלק ב העלינו שאלות והשערות בנוגע לגישה מדאיגה ומעוררת תהיות של אנשי מקצוע בבואם לטפל בילדים, בבני נוער ובבוגרים צעירים הסובלים מדיספוריה מגדרית ומבקשים מעבר מגדרי. תמוהה במיוחד תופעה נלווית לגישה זו, הגישה המאששת מגדר, לפיה נגזר טאבו על שאילת שאלות, סקרנות וחקרנות, ומוגבל לחלוטין חופש המחשבה האנליטית. שאלות חשובות ומהותיות מושתקות בטענה של היותן "טרנספוביות" ונמנעת על כן חקירה קריטית באיזורי נפש כאובים ובלתי מודעים. להבנתנו, מצוקה בלתי נסבלת הולידה רעיון, שאינו התשובה, המוביל צעירים למחשבה שהפיתרון היחידי למצוקתם הוא טיפול הורמונלי והתערבות ניתוחית, אשר מסכנים את בריאותם. מה שמתבקש זה הבנה עמוקה של המצוקה וטיפול פסיכותרפויטי בשורשיה.
מתחרטים רבים מדווחים על כך שלא הוצעה להם חקירה מספקת כאשר ביקשו מעבר מגדרי. העובדה שבקשתם לא אותגרה, ושהפיתרון היחיד שהוצע להם הוא זה של של טיפולי התאמה מגדרית, גרמה להם לחשוב שהבעיה היחידה שלהם היא שהינם "במגדר הלא נכון". לו היתה מוצעת להם חקירה כזו לפני הכל, היו עשויים להבין בזמן אמת, ולא בדיעבד, שיש עוד סיבות לדיספוריה המגדרית שלהם, למשל מצב נפשי נתון, טראומה, קונפליקטים לגבי משיכה תוך מינית ועוד. ההבנה של המתחרטים מגיעה מאוחר מידי, אחרי שגופם הושחת באופן בלתי הפיך. המתנה זהירה וחקירה פסיכואנליטית היו יכולים לחסוך מהם נזקים וכאבים אלו. מחקר מגרמניה הראה לאחרונה כי 63.6% מבני 5 עד 24 שאובחנו כמי שסובלים מדיספוריה מגדרית, לא קיבלו אבחנה זו כעבור חמש שנים.
עבודה פסיכואנליטית מעמיקה ומתמשכת ביחס למשאלה לטיפולי התאמה מגדרית מאפשרת להבין את שורשי ההצהרה על זהות טרנסית ולהעניק טיפול מיטיב למצוקה, כאשר מנגד, התערבויות רפואיות מסיטות את תשומת הלב משורש המצוקות, ומשאירות אותן ללא טיפול, יוצרות אשליה של פיתרון המצוקה, וגורמות לנזקים בלתי הפיכים, כמו גם להחמרה במצב הנפשי, למשל מחקר חדש שפורסם לאחרונה ובדק רשומות רפואיות (להבדיל מסקרים אינטרנטים אנונימים, עליהם מבססים לא פעם מאששי המגדר את טענותיהם) של למעלה ממאה אלף נבדקים, מצא שאחרי ניתוחי "התאמה מגדרית" יש באופן מובהק יותר דיכאון, יותר חרדה, יותר מחשבות אובדניות ויותר שימוש בסמים.
האיסור על החשיבה ועל הידיעה מתנהל בכמה רמות: קלינית, תיאורטית וחברתית פוליטית. אנשי מקצוע העובדים בגישה מאששת מגדר מתנגדים בתוקף להכיר בנזקים הקשים שגישה זו גורמת לילדים, לבני נוער ולבוגרים צעירים. להבנתנו, האיסור על חשיבה ועל ידיעה עשוי להגיע ממקום מודע כמו גם ממקום לא מודע. ברמה המודעת (פחות או יותר), מדובר בהחלטה קהילתית, יש פחד מדחייה על ידי הקהילה, פחד מלחשוב באופן עצמאי, פחד מלצאת כנגד הזרם, כמו גם פחד מגינוי, מדיכוי, מהשתקה ומחרמות. אכן, למרבה התדהמה אנו עדים ל"צייד מכשפות" המופעל על אנשי מקצוע שבוחרים בעמדה טיפולית לא מאשררת. עוד, תיתכן הפעלה של המטפל מתוך אשמה הנקשרת בהיסטוריה אודות היחס להומוסכסואליות, מתוך היענות לרעיונות של תנועות אקטיביסטיות פוליטיות ולעיתים מתוך חולשה לעמוד כנגד רעיונות אלה. יתכן גם איסור על חשיבה ברמה המודעת מתוך עמדה שבה אין רצון לעסוק בכאב נפשי כל שהוא שאיננו דיספוריה מגדרית.
ברמה הלא מודעת ניתן לשער כי מתרחשת הכחשה של כאב נפשי על ידי המטופל ובעקבותיו גם על ידי המטפל המנסה להימנע מלחוות תחושות בלתי נסבלות בהעברה נגדית.
חשיבה פסיכואנליטית מניחה כי חומרים נפשיים שנותרים בחוץ, אם בדרך של סילוק, הדחקה או הכחשה, טומנים בחובם מידע חשוב ביותר. התנהגויות שמטרתן למנוע מתכנים לא מודעים לעלות למודע, הוגדרו על ידי פרויד כהתנגדות. להתנגדות יש פונקציה הגנתית אשר מטרתה להשאיר תכנים מודחקים בלא מודע. לאיסור על חשיבה יש אם כן מטרה הגנתית, להסיט מטפל ומטופל הרחק ממקומות נפשיים מלאי כאב ורגשות בלתי נסבלים אחרים. הגנות מסיביות מופעלות כנגד העלאה למודעות של איזורי נפש המכילים חומר מציף, בלתי נסבל, מאיים, גולמי וטראומטי. בעבודה עם בני נוער הסובלים מדיספוריה מגדרית אנו רואים כי במקביל להצהרה על זהות טרנסית ננעלת החשיבה אודות אפשרות של טראומה וכאב נפשי. עוד, ניראה כי המישאלה למעבר מגדרי מהווה "מסתור נפשי". (מצב נפשי אליו נסוג המטופל על מנת לגונן על הנפש מפני חרדה וכאב בלתי נסבלים).
האיסור על חשיבה ועל ידיעה יכול להגיע לכדי התקפות על החשיבה. קיים פיצול בין החלק הפסיכוטי ובין החלק הלא פסיכוטי באישיות. (בכל אדם קיימים חלק פסיכוטי וחלק לא פסיכוטי באישיות). החלק הפסיכוטי שונא כל ידיעה אודות כאב נפשי, פגיעות, חולשה וכד', ומנסה לפתור בעיות רגשיות מורכבות דרך פעולות פיזיות קונקרטיות. החלק הפסיכוטי באישיות גם תוקף את את החלק במיינד אשר מסוגל לחוות כאב נפשי וקונפליקט. כך מותקפת החשיבה, מפורקת ומושלכת החוצה. העולם החיצוני הופך להיות זה שמכיל את מה שהושלך, ומאיים לחזור אל הנפש, לכן יש לו איכות רודפנית. אוונס ואוונס, זוג פסיכואנליטיקאים אשר מטפלים במשך שנים בילדים ובבני נוער הסובלים מדיספוריה מגדרית, מסבירים כי מצבים במיינד של הזדהות טרנסית יכולים להופיע כמערכת אמונות נוקשה, אשר אין בה מקום לספקות לחרדות ולשאלות. לעיתים יש במצבים אלו עוצמה דלוזיונלית ברמת השיכנוע הפנימי שבהם. מטופלים אלו נעים בין החלק הפסיכוטי באישיות לחלק הלא פסיכוטי, כאשר החלק הלא פסיכוטי ממוקם בזולת הנחווה כשיפוטי וכרודפני. חשוב לתמוך בחלק הלא פסיכוטי באישיות על מנת לאפשר למטופל להיות מסוגל לחשוב, להרהר ולדבר על ההיבטים הבלתי נסבלים שהוא נאלץ להשליך אל הזולת.
במקרים מסוימים ההצהרה על זהות טרנסית מהווה כשלעצמה צורה של אלימות כלפי העצמי, דרך להרוג חלק של העצמי שספוג בזיכרונות וברגשות בלתי נסבלים, ניסיון למחיקה של חוויות עבר ולהתחלה של דף חדש. לעיתים מדובר בניסיון למחוק משיכה לבני אותו המין.
האיסור על חקירה, שאילת שאלות או ידיעה, מייצג קריסה של החשיבה. תהליך זה, המתרחש בתוך נפשו של המטופל זולג החוצה אל אנשי המקצוע המטפלים בו. למרבה הצער, אנו עדים בארץ ובעולם, להתקפות על מטפלים המעיזים לאתגר ולחקור את המשמעויות ואת מה שמתרחש מתחת לפני השטח בהצהרה על זהות טרנסית בקרב ילדים ובני נוער. גרוע מזה, אנשי מקצוע רבים, העובדים בגישה מאששת מגדר, מכחישים את הנזקים הבלתי הפיכים הנגרמים על ידי טיפולי התאמה מגדרית, ואף מייחסים נזקים דווקא לאנשי מקצוע אשר מבקשים להשהות את ההתערבויות הרפואיות ומעיזים לשאול שאלות. כך, מתעלמים מן האזהרה בדבר הנזקים של טיפולי התאמה מגדרית, תוך השלכה של הנזקים והסכנה אל מטפלים העובדים בגישה חקרנית, גישה שאינה מאשררת מגדר. לא פעם נשמעת טענה המופנית כלפי מטפלים הנמנעים מאשרור מיידי והמבקשים לשהות ולחקור את מקור המצוקה, כאילו הם "מקור הסכנה לאנשים טרנסים", "זורעים אינפורמציה שגויה" וכדומה.
ההעברה הנגדית בעבודה עם צעירים המצהירים על זהות טרנסית ומבקשים לעבור שינוי מיגדרי היא מורכבת וקשה. למורכבות זו תורמים אתגרים שמטופלים אלו מביאים לטיפול: הם סובלים לעיתים קרובות ממצוקה נפשית גדולה, מאובחנים לא פעם ביותר מאבחנה פסיכיאטרית אחת, מערכת היחסים שלהם עם בני משפחתם מתדרדרת, הם סובלים מנטיה אובדנית ו/או נטיה לפגיעה עצמית, כשלצד כל אלה הם מפעילים על אנשי המקצוע לחץ עז לבצע מעבר מגדרי.
המטפל עשוי לחוות קושי בעת שהוא מקשיב לצעירים אלה מדברים על פרוצדורות ניתוחיות מסיביות כאילו הם מדברים על בחירת פריט לבוש חדש. המטפל עשוי להרגיש פחד ביחס לעתיד המטופל שלוחץ לעבור שינוי גופני בלתי הפיך, במיוחד כאשר מדובר בכריתת שדיים או בניתוח גניטלי. יש שיטענו כי העברה נגדית כזו היא "טרנספובית" אולם זוהי תגובה מובנת והולמת את החשש מפני השלכותיהן של הפרוצדורות הרפואיות, בהיותן טיפולים בלתי הפיכים שכרוכים בנזקים קשים, כולל אובדן תיפקוד מיני, עקרות, אי שליטה בשתן, כאב כרוני ואפילו מוות. (ניתן לקרוא יותר על הנזקים ועל הבעיות האתיות הכרוכות בטיפולים אלו במאמר שלנו פה).
למה (Lemma) מתארת תחושות קשות בהעברה הנגדית כתוצאה מהפעלת לחץ של מירוץ מואץ ומאני בחיפוש אחר התערבות רפואית על ידי מטופל, המרגיש כי הוא חייב לשנות את גופו במהירות על מנת להרגיש טוב יותר. ייאושם של מטופלים אלו חריף ולעיתים הם מרגישים אובדניים. הם עשויים לטעון כנגד ניסיונות המטפל להשתהות ולהפחית את הלחץ כאילו זה אינו תומך ואינו מבין.
ד'אנג'לו מתאר בכנות נוגעת ללב את האתגרים בהעברה הנגדית במהלך אינטרקציות עם המטופל שלו: "תפיסת הגוף ותפיסת המציאות שלי התערערו. הרגשתי שאני נסחף אל עולם שבו כל דבר יכול להיות כל דבר, נקבה יכולה להיות זכר, והפיזיקליות של העולם היא אשליה מובנית. הייתי כבול על ידי דרישה בין אישית כפייתית שאשתף פעולה עם צורת החשיבה של המטופל והדיבור שלו אודות הגוף. הייתי מחוייב להשתתף בקנוניה של רמייה על ידי זה שנאלצתי לומר דברים שלא האמנתי בהם. גרוע מזה, אם אקבל באופן מלא את ההנחיות של המטופל, ולא רק אעמיד פנים שאני מקבל אותם, התוצאה תהיה שאני מוחק את הסובייקטיביות שלי ולא יכול יותר לבטוח במיינד שלי. איך יכול להתקיים קשר אמיתי בתנאים של רמייה, קנוניה וכניעה ?"
ד'אנג'לו מפרט מאפיינים שכיחים של העברה נגדית בעבודה טיפולית עם צעירים המבקשים מעבר מיגדרי הכוללים תחושה של המטפל שהוא נישלט, שמופעלת עליו כפייה עד כדי חוויה של טרור חשיבתי הנובעת מדרישת המטופל להיכנע לצורת החשיבה והדיבור שלו. הוא מסביר כי המטפל חש כאילו הוא מאבד את החופש לחשוב, ומוצא עצמו משתף פעולה עם הניסיון להמית כאב נפשי, להכחיש אותו ולהימלט ממנו.
אוונס ואוונס מתארים מקרה שהובא להדרכתם. נערה בת 15 ביקשה להתחיל בטיפול הורמונלי וכעסה על המטפלת שלה על שהציעה שיקחו את הזמן להרהר בקשר לזה. הנערה אמרה שהשינויים ההורמונלים בגופה מעיקים עליה והיא רוצה שיחדלו. אחרי הפגישה המטפלת שמה לב לכך שכאשר היא עובדת עם מטופלת זו, היא אינה מסוגלת לתפקד באופן המקצועי שאליו היא רגילה. במהלך הפגישה היא לא מצאה משהו שהיתה יכולה לומר למטופלת, חששה שאם תגיד משהו זה ירגיז את המטופלת, ופחדה שמא תעורר בה דחף להתאבד. תחושות מעין אלה הן אופייניות בעבודה עם צעירים הסובלים מדיספוריה מגדרית. מה שבולט זה העדר כל ספק או חרדה בחשיבה של המטופלת. צעירים אלו טוענים כי הם יודעים מה שהם עושים, כאילו שהעדר חרדות או ספקות הם עדות לכך שההערכה שהם עושים היא מהימנה. האמת היא שספקות וחרדות ביחס למעבר מגדרי הם לגמרי הולמים. השיכנוע הנוקשה שיש לתמוך במעבר מגדרי בכל מחיר לא מותיר מקום לבחינה מחשבתית שלו. מצב נפשי זה מועבר אל המטפל אשר באופן זמני מזדהה עם עם האמונה של המטופלת שכל בחינה של החשיבה שלה תוביל לנזק למצבה הנפשי. בהדרכה, הבינה המטפלת כי היא נכבשה בהעברה הנגדית על ידי המצב הנפשי של המטופלת, בכך שהאמינה כי חרדות, בלבול וספקות הם לא בריאים לנפש, וכי יש להימנע מהם בכל מחיר, יותר מאשר להבין ולקבל שהם חלק בריא מחיי הנפש. המטופלת היתה זקוקה למטפלת שתזהה את החוסר בספקות ובחרדות כמהווה חלק ממצב הגנתי של המיינד המנסה לשטח דאגות נורמליות.
בקבוצת הדרכת עמיתים שלנו, עולות בהעברה הנגדית תחושות קשות בעבודה עם צעירים הסובלים מדיספוריה מגדרית. עולה קושי ליצור קשר בין אישי אותנטי וקרוב עם המטופל, נעשים מאמצים להגיע אליו, לצלוח מרחק אדיר ומורכב בדרך לשם. עוד, עולות בהעברה הנגדית תחושות שהמטופל מבוצר בקיפאון ריגשי, בסגירות ובנוקשות וכי יש קושי ליצור מירווח שבו ניתן יהיה לדבר על כל דבר. ניראה כי למטופל יש קושי להתייחס לחוויה פנימית ולרגשות, כאילו רק המצב החיצוני הוא מה שקיים. עולות תחושות של מועקה בלתי ברורה. חוסר אונים, בלבול, תחושת אין מוצא. עולות גם חרדות ביחס למטופל כולל חרדות ראשוניות של דליפה, התפרקות ואיון. עולות גם פנטזיית הצלה ותחושת שליחות.
האיסור על חשיבה ועל ידיעה מביא לסילוק ואף למחיקה בשדה הטיפולי הן בנפשו של המטופל, והן בנפשו של המטפל המאשרר, של חומרים מורכבים, מכאיבים, בלתי מנוסחים, גולמיים ובלתי ניסבלים. כמטפלים עלינו לחפש להבין את המשמעויות שתופעות אלו מקודדות ומתקשרות. השתהות המבקשת לחקור ולהבין את מקורות הכאב הנפשי של צעירים אלו נתפסת על ידי מטפלים מאשררי מגדר כפרקטיקה מסוכנת שמטרתה לכאורה היא להפחית טרנסיות אולם בפועל נמחקת המצוקה הרגשית שבשורש הדברים. ד"ר קאס קוראת לתופעה זו "האפלה איבחונית" (diagnostic overshadowing) - שמשמעה הכללה של כל מצוקה (חרדה, דיכאון, תגובה לטראומה, הפרעות אכילה וכו') תחת האבחנה של דיספוריה מגדרית או "טראומה מגדרית מסיבית". המשגה זו מרדדת את המצוקות הרגשיות ואפילו מוחקת אותן ואת משמעותן, רואה אותן כמישניות וככאלה שתעלמנה ברגע שיתבצע המעבר המגדרי. המשגה זו מעצבת מחדש את הכאב הנפשי הבלתי נסבל למטופל ולמטפל גם יחד, לכדי בעיה קונקרטית עם פתרון קונקרטי. וכך, ניסיון לאתגר חשיבה ביחס לפתרון הקונקרטי נתפס כאיום להגנה שנמצאה ומותקף בזעם. כתוצאה מאישרור מגדרי, גם מטפל וגם מטופל יכולים להימנע מהכאב הנפשי ולהכחיש אותו, בעוד זה ממשיך להמהם מתחת לחוויה של דיספוריה מגדרית, יחד עם זה הפעלה של איסור עוצמתי על ידיעה.
בסיטואציה הטיפולית מוכרים רגעים שבהם החשיבה ויכולת החקירה מוגבלות. מטפלים מזהים מצבים כאלה בדרך של הזדהות השלכתית, חוויה של התקפה על חיבורים, הפעלה (enactment) או בדרך של התנגדות, שתיקה או שלילה. מצבים כאלה מסמנים על פי רוב הגנה מפני מגע עם חומרים נפשיים חשובים. מטפלים מכירים היטב תגובות העברה נגדית כואבות במצבים כאלה ורצון לנוע הרחק מהרגע הקשה. עם זאת, דווקא כאן נדרשת עבודה מעמיקה, כנה ואחראית. ההעברה הנגדית טומנת בחובה מפתחות לחומרים חשובים בלתי נסבלים, טראומטיים, גולמיים ולא מנוסחים. לא יתכן תהליך טיפולי פסיכואנליטי אם נמנעים מכך. שומה עלינו על כן להמשיך לחפש בהעברה הנגדית ובאינטרקציה עם המטופל את האיזורים הקשים, הלא מדוברים, האסורים, לחפש להבין, להכיל, לשאת, לפרש ולהתמיר.
בגישה מאשררת מגדר מתרחשת הפעלה (enactment) בהעברה הנגדית מסוג אחר: ההכתבה של הגישה אודות מגדר, האיסור לשאול שאלות - מייצרים מעקף להעברה הנגדית הקשה והמתבקשת. ניראה כי לעיתים הקושי להתמודד עם עוצמת ההעברה הנגדית עשוי להיות אחד הגורמים המרכזיים לכך שאישרור הפך להיות הגישה הדומיננטית. במצבים בהם מצוקה נפשית לובשת צורה של דיספוריה מגדרית ומשאלה לשינוי מגדרי מביא איתו המטופל חוויות רגשיות מורכבות וקשות לשאת ולהכיל: בלבול, דיסאוריינטציה, אשמה, פחד, יאוש, ואימה. קבלת ההצהרה של המטופל אודות המגדר החדש באופן אוטומטי או הפניית המטופל לטיפולים רפואיים, יכולה לשחרר מטפלים מאשררים מהחובה לשהות ברגשות ובתגובות הקשות והמורכבות. כך הם יכולים להתחמק (לרוב באופן לא מודע) מהמאבק לפתוח, לבנות ולשמר מרחב לחקירה - הואיל והם משתמשים באיסור על חקירה. במילים אחרות, האיסור על שאלות ועל חקירה יכול להוות הימנעות מחוויה של תגובות רגשיות קשות, אצל מטופל ומטפל.
ד'אנג'לו כותב כי מטפל מאשרר אמר לו: "למה לא תיתן להם את מה שהם רוצים? כך לא תסבול את האינטרקציות הקשות הללו". הגישה המאשררת של סיפוק בקשות מאשרת למטפלים אלו את תפקידם כ"משחררים". אולם למרבה הצער עמדה כזו יוצרת קנוניה עם ההגנות של המטופל ומהווה בפועל נטישה פסיכואנליטית את המטופל. במצב זה גרעין הבעיות נשאר מוגן בשריון בלתי נגיש וכאבו הנפשי של המטופל נותר ללא מגע וללא מענה. התכנים במצב כזה ישארו שטחיים וכך לא יעוררו רגשות עוצמתיים בהעברה ובהעברה הנגדית. הימנעות מהתמודדות עם אתגריה של ההעברה הנגדית במצבים אלה בדרך של אישרור מביאה לנטישה רגשית של המטופל במאמציו להבין את עצמו.
לסיכום: תהליך פסיכואנליטי שמעודד חקירה וחשיבה, צמיחה, הרחבת מודעות ואינטגרציה איננו טיפול המרה, אלא אלטרנטיבה בריאה ומיטיבה לגישה המאשררת מגדר. אל למטפל להימלט מאינטרקציות קשות, מתוכן מכאיב, מלהיות אובייקט "רע" או "לא מספק", או מתגובות העברה נגדית מאתגרות. חובת המטפל לשאת, להכיל ולחשוב אודות חוויות העברה נגדית קשות, על מנת לאפשר למטופל חוויה טיפולית מתמירה.
"מדוע הרשו לי לעשות זאת ? אף אחד לא הזדעק או עודד אותי לחפש עזרה פסיכולוגית. איך יכול להיות שאף אחד לא חקר מה המצב של בריאות הנפש שלי ? איך יכול להיות שהם השאירו את זה לי בלבד ? אני מרגישה שהרסתי את גופי והרופאים הללו סייעו לי בכך. הם עזרו לי להרוס את עצמי… יש הרבה אבל ואובדן בהתייחס לחלקי הגוף שאיבדתי. אני רואה יום יום את הצלקות של כריתת השדיים, והן מהוות תזכורת למה שעשיתי. למה איש לא שאל אותי קודם לכן ?" (ד'אנג'לו, ציטוט המטופלת, תיאור מקרה)