טראומה מינית ודיספוריה מגדרית

נדרשת אבחנה מבדלת בין פוסט טראומה בעקבות התעללות מינית ובין דיספוריה מגדרית

"חשבתי שאם אהיה בן אז לא יאנסו אותי שוב" (מתחרטת מעבר מגדרי)

שינייד הותקפה מינית באופן סדרתי בשנות הנעורים שלה, כתוצאה מכך היא החלה לחוש שינאה כלפי הגוף הנשי שלה. היא בילתה זמן רב ברשתות חברתיות שם שוכנעה כי מעבר מגדרי יפתור את כל בעיותיה. היא סבלה מדיכאון, תלות באלכוהול וקושי לקבל את היותה לסבית. מומחי מגדר אישררו אותה באופן מיידי במרפאת מגדר אף על פי שבתיקה הרפואי היה כתוב שעברה תקיפות מיניות. היא מסבירה כי אף איש מקצוע לא אמר לה את המתבקש: "אני רואה שעברת תקיפה מינית, האם יכול להיות שזה קשור לקושי לקבל את עצמך כאישה ?" במקום זה רשמו לה טסטוסטרון. אחרי שנתיים של נטילת טסטוסטרון עברה כריתת שד כפולה. היא מתארת חוסר תחושה בחזה, הרגשה מוזרה ותחושה איומה של אובדן ויאוש לנוכח הנזקים הבלתי הפיכים שנגרמו לה. היא הפסיקה לקחת טסטוסטרון והתחרטה על המעבר החברתי.

קייסי, מתחרטת מעבר מגדרי, מספרת גם היא כי עברה התעללות מינית כילדה, מה שגרם לה לתעב את גופה. עבורה להיות אישה משמעה להיות אובייקט ולחוות כאב שאין לו סוף. היא מסבירה כי קיוותה כי אם תחדל להיות אישה שוב לא תעבור התעללות מינית. מטפל מומחה מגדר, שידע כי עברה התעללות מינית, אמר לה כי הדרך היחידה להירפא הינה ניתוח כריתת שד כפולה אותו עברה בגיל 14. ברגע שהוסרו התחבושות אחרי הניתוח היא התחרטה ופרצה בבכי מר.

לֶמָה (Lemma) מתארת טיפול בנערה שעברה תקיפה מינית בגיל 10 ועליה לא סיפרה מעולם להוריה. היא החלה להזדהות כטרנסית בגיל 16, עשתה מעבר מגדרי בגיל 17 וניתוח כריתת שדיים בגיל 19. אחרי אופוריה קצרה בעקבות הניתוח הפכה הנערה למדוכאת ואובדנית והחלו חלומות אודות הפגיעה המינית שעברה בגיל 10. בעבודה הטיפולית החלה לעלות התובנה כי הרצון לכרות את השדיים היה ניסיון לכרות את הטראומה של הפגיעה המינית באופן קונקרטי. הואיל וזה לא עבד, הדיכאון והאובדנות התגברו. לֶמָה מסבירה כי נערה זו, כמו צעירים אחרים, מנסה דרך המישאלה למעבר מגדרי לבצע "ניתוח נפשי".

ד'אנג'לו מתאר טיפול בנערה שהזדהתה כנער והגיעה אליו אחרי שעשתה מעבר רפואי שכלל טיפול הורמונלי וכריתת שדיים. במהלך הטיפול מתבררת טראומה של פגיעה מינית, וככל שהעבודה הטיפולית מעמיקה ומתקדמת, מתייתר הצורך של הנערה להזדהות כנער.

צוקר מתאר מקרה בו ילד בן 11 התלונן על התעללות מינית בידי אחיו הגדול במשך שלוש שנים, כשבמקביל הצהיר על רצונו להיות ילדה ולחתוך את איבר מינו. הפגיעה על ידי האח הופסקה על ידי הרשויות והילד עבר טיפול פסיכותרפויטי בעקבותיו נעלמו המישאלות להיות ילדה ולחתוך את איבר מינו.

ליטמן מתארת מקרה של נערה שנאנסה בגיל 16. לפני האונס היתה נערה שמחה, ובעקבותיו נסוגה והפכה למבועתת. מספר חודשים אחרי האונס הכריזה על כך שהיא טרנסית וביקשה לבצע מעבר מגדרי.

ליטמן מצאה כי 30% מבני הנוער שהכריזו על עצמם באופן פתאומי כטרנסים סבלו מטראומות על רקע מיני. בסקר בקרב טרנסים שנערך על ידי חוקר (אשר בהמשך גם הפך בעצמו לטרנסג'נדר) עולה כי 60% מהנבדקים דיווחו על התעללות בילדות, פיזית, מינית או רגשית. הוא מסביר כי הבחירה בזהות טרנסית הינה תגובת הישרדות סתגלנית קיצונית הכוללת דיסוציאציה קיצונית על מנת להתמודד עם ההתעללות.

סקר חדש שנערך בברזיל בקרב נשים טרנסיות מצא אחוזים גבוהים של טראומות ילדות, כאשר התעללות מינית הופיעה בקרב 44.60% מהנבדקים.

***

מקרים כמו אלה שתוארו כאן מחייבים נקיטת זהירות רבה בעבודה טיפולית עם נערים ונערות המבקשים “שינוי מין”. כאשר מטופל או מטופלת פונים עם מה שנשמע על פניו כדיספוריה מגדרית נדרשת אבחנה מבדלת אתית המבוססת על בירור מעמיק, איבחון פסיכודיאגנוסטי ואבחון פסיכיאטרי מקיף, במיוחד אודות טראומה וטראומה של התעללות מינית.

גישה מאששת מגדר נוטה להתייחס להצהרה על זהות טרנסית כעומדת בפני עצמה, ועל כן עלולה לפספס את שורש הבעיה. לעומת זאת, גישה חקרנית, שעליה אנו ממליצים, תבקש לאבחן תחלואה נפשית נילווית ולהבין מה קדם למה, מה הסיבה ומה המסובב, במיוחד בתקופה הילדות וההתבגרות. מטופלת או מטופל שעברו פגיעות מיניות, בילדות או בהמשך החיים, מועדים לפתח חוסר נוחות עוצמתי עם הגוף המיני ובפרט עם איברי המין שלהם. במקרים אלה של חוסר נוחות גופנית אין מדובר בדיספוריה מגדרית אלא בפוסט טראומה או בפוסט טראומה מורכבת. הקושי סביב איברי המין יכול לנבוע מזיכרונות בלתי נסבלים המקושרים אליהם, בין אם מהמקום של הגוף שהותקף ובין אם בשל הדימיון לתוקף. כך, למשל, עבור נער שניפגע מינית בילדותו, איבר המין הגברי המתפתח שלו עשוי להזכיר לו את איבר המין של התוקף והופך להיות איום בלתי נסבל ומקור מצוקה עבורו. כריתת האיבר מהווה פתרון אומניפוטנטי של סירוס הפדופיל.

יש חפיפה בין התמונה הקלינית של מטופלים עם פוסט טראומה על רקע מיני ובין התמונה הקלינית של מטופלים המדווחים על דיספוריה מגדרית. כאן כמו שם ניכרים, בין היתר, קושי עוצמתי עם איברי המין ועם הגוף, דיסוציאציה (ניתוק מהגוף), דה פרסונליזציה (הרגשה של להיות מחוץ לעצמו ולצפות בעצמו מרחוק) ודה ריאליזציה (הרגשה שהעולם אינו אמיתי). עוד נמצא בשני המקרים את הרצון לפגוע בגוף ולהעניש אותו כמו גם פגיעות ממשיות, מחשבות אובדניות, הרצון להיות בן המין השני (לכאורה על מנת להשיג הגנה פנימית וחיצונית), הרצון להיות אדם אחר, הגנות נוקשות ופרימיטיביות, היאחזות אובססיבית, דיכאון וחרדה, וכן קושי ביחסים בין אישיים. הכאב הנפשי הוא כה עז והטראומה היא בלתי נסבלת עד כי "שינוי מין" נתפס כפיתרון. לזה מיוחסים גם רווחים מישניים להם מקווים המטופלים, כמו הגדרת זהות חדשה, קבוצת השתייכות והקלה על המצוקה הרגשית.

מטופלים שעברו טראומה מינית ומדווחים על דיספוריה מגדרית, ואשר במקום לאבחן את הטראומה ולטפל בה בהתאם, נשלחים לטיפולי “התאמה מגדרית” ובפרט לניתוחים, לא רק שאינם יכולים להחלים מהטראומה המקורית, אלא שהם חשופים לטראומות חדשות סביב הגוף, בין היתר גם משום שטיפולים אלו מובילים לעיסוק חוזר ונישנה באיברי המין.

דיוויס ופראולי מתארות טיפול במבוגרים ניפגעי תקיפה מינית בילדות. הן מדגישות את עוצמת ההחייאה של הטראומה המינית, השחזור המתרחש בחיי המטופלת מחוץ לחדר ובתוכו, שחזור שמגיע לכדי מצבים הרסניים שמטופלות מביאות על עצמן.

לגבי השחזור בתוך הטיפול, דיוויס ופראולי מזהות שמונה עמדות העברה - העברה נגדית אשר באות לידי ביטוי בארבעה סוגי קשרים, כאשר המטפל והמטופל מתחלפים בתפקיד אותו הם מגלמים בתוך הקשר הטיפולי. עמדות אלה כוללות את (1) ההורה הלא מעורב והלא פוגע – והילד המוזנח; (2) הפוגע הסדיסטי – והקורבן הזועם וחסר האונים. (3) המציל האידיאלי והאומניפוטנטי – והילד בעל הזכויות שדורש כי יצילו אותו; (4) המפתה – והמפותה. למרות שהן מציינות כי עמדות אלו אינן העמדות ההעברתיות היחידות, לטענתן הן השכיחות ביותר בטיפול בניצולי פגיעה מינית, ולכן חשוב כי המטפל יכיר אותן. לא פעם יש תנועה והתחלפות מהירה בין העמדות.

בדפוס השני, הפוגע והקורבן, "הזדהות עם התוקפן" על ידי המטופלת עשויה לבוא לידי ביטוי, בין היתר, בהתנהגויות של הרס עצמי. מטפלים העובדים עם מטופלות אלו מכירים את השימוש בחומרים ואת החיתוכים והפגיעות העצמיות האופיינים למטופלות אלו. כאשר מטופלת כזו מצהירה על רצון ב"שינוי מין" סכין המנתחים החותכת את השדיים מחליפה את הסכין שקודם לכן היתה בידיה של המטופלת, והנזקים של חוסמי ההתפתחות המינית וההורמונים של המין השני מחליפים את השימוש בחומרים (אלכוהול, סמים). כך, על פניו ניראה לעיתים בהתחלה כי "שינוי המין" היטיב עם המטופלת אולם בפועל האלימות כלפי עצמה שינתה מיקום וצורה, והיא עדיין מתקיימת. המטופלת תפסיק לחתוך את עצמה ולהשתמש בחומרים אולם פגיעה עצמית זו תמשיך להתקיים כנגדה בידיים אחרות. גרוע מכך, באופן הזה משוחזרות כאן גם התקיפה מצד המטפל המשתף פעולה עם הפגיעה בגוף וגם בגידתו של המבוגר שאמור היה לשמור על הנפגע או הנפגעת מפני הפוגע. כך, המטפלים, במקום לשמור - הופכים להיות בסופו של דבר הפוגעים. לחלופין, אם אינם מונעים ממנה מלפגוע בעצמה על ידי הכניסה למעבר רפואי, משתחזר הדפוס הראשון, ובו ההורה אמנם לא פוגע אבל גם לא מעורב, מזניח למעשה ומאפשר את הפגיעה בילדה.

הדפוס השלישי עשוי אף הוא לבוא לידי ביטוי במקרים של מטופלות המבקשות "שינוי מין" כאשר יש מישאלה להצלה אומניפוטנטית דרך ההתאמה המגדרית, והמטפל הרוצה להיות "מציל כל יכול” נענה לפנטזיה זו בהאמינו כי בכך תיפתרנה כל בעיותיה של המטופלת.

הילכדות במטריצות האלה עלולה לפגוע בתהליך הטיפולי, ולכן כמטפלים אנו נדרשים להיות ערים להן, לנסות להשתחרר מהן, להתבונן באופן מפוקח על המתרחש, לנסות להבין מתוך מה מגיעה המשאלה של המטופלת לשינוי מין וכיצד אפשר לסייע לה להבין את עצמה, לטפל בטראומה ובסופו של דבר לקבל את עצמה וגופה בחמלה ובאהבה.

…

וולט היאר חי שמונה שנים כאישה טרנסג'נדרית אולם ההקלה ממצוקותיו הרגשיות בעקבות המעבר המגדרי שעשה היתה זמנית בלבד ומצבו הנפשי הלך והתדרדר עד שחזר לחיות כגבר. הוא מסביר כי אירועי ילדות טראומטיים הם הסיבה לכך שהזדהה כאישה. סבתו של וולט נהגה להלבישו בשמלה סגולה והחמיאה לו על כך מגיל ארבע עד גיל שש. כאשר אביו גילה זאת הוא היכה אותו מכות קשות וכשהדוד שלו גילה על כך הוא התעלל בו מינית במשך שנים. וולט מסביר כי הטראומות שחווה ניפצו את זהותו הגברית. ביאושו ומתוך ניסיון להתמודד עם ההתעללות המינית, המציא מוחו הילדי את האמונה כי עליו להיות ילדה. ואכן בבגרותו "שינה", כאמור, את מינו. רק אחרי שחזר לחיות כגבר למד וולט פסיכולוגיה והפך למטפל. האתר שלו sex change regret כולל חומר אינפורמטיבי ומסייע, ולמרות שהוא בן למעלה משמונים הוא טורח ועונה למאות אימיילים שהוא מקבל מידי יום. גם לנו הוא ענה לאי מייל ונתן עצות חכמות מניסיונו. הוא מספר כי אלפי מתחרטים פנו אליו ואצל הרוב המכריע שלהם הוא מצא סיפורי חיים של טראומות שלא טופלו ואשר הובילו למשאלה ל”שינוי מין”. הוא מסביר כי מניסיונו, מעדויות וממחקרים, עולה כי העדר טיפול בטראומות מהילדות מוביל למיקוד מופרז ביחס למגדר ולמרוץ מסוכן להתערבויות רפואיות ולניתוחים. "אירועי ילדות שליליים" Adverse Childhood Events כמו הזנחה פיזית, אלימות במשפחה, התעללות פיזית, רגשית ומינית משפיעים על המוח ברמה עמוקה, הרמה שבה נוצרת הזהות של הילד. וולט מצטט מעדותו בבית המשפט של ד"ר ון מול המצהיר כי ברוב המכריע של המקרים הרצון ב"שינוי מין" נובע מ"אירועי ילדות שליליים". מחקרים אחרים מדווחים גם הם על שכיחות גבוהה של התעללות והזנחה בילדות בקרב אלה המזדהים כטרנסים.

למעשה, מסביר וולט, ילד או נער שעבר טראומה של התעללות מינית ואשר נשלח לטיפולי "התאמה מגדרית" חווה למרבה הצער רובד נוסף של התעללות, של abuse; בעוד הבעיות הרגשיות ממשיכות להתקיים גם אחרי הטיפולים ההורמונלים והניתוחים. וכך, בניגוד לדעה רווחת כאילו טיפולים של "התאמה מגדרית" מקלים על המצוקה הנפשית, מחקר שבדי ארוך טווח מגלה את ההיפך ומראה כי התחלואה הפסיכיאטרית, הניסיונות האובדניים והמוות כתוצאה מהתאבדות גדלים אחרי קבלת הטיפולים ל"התאמה מגדרית".

וולט מתאר את המקרה של בילי שעבר התעללות מינית על ידי המאמן שלו, בעקבותיה לא יכול היה לסבול את איברי המין שלו. במקום להבין את הטראומה שחווה ולטפל בה, המטפלים שלו הפנו את בילי לטיפול הורמונלי ולניתוחים. בילי חי שבע שנים כאישה ואז הבין שהמעבר היה לשווא. הוא התחרט על המעבר וחזר לחיות כגבר. כאשר יצר קשר עם וולט אמר לו: "אני אחר", I'm Another - בביטוי זה התכוון בילי לתאר את עצמו כמי שעבר התעללות מינית בילדות, אובחן כסובל מדיספוריה מגדרית (במקום אבחון ראוי של פוסט טראומה), אושרר על ידי מטפלים ועבר טיפולי "התאמה מגדרית". וולט מתייחס לתנועת ה me too של נשים שעברו התעללות מינית ומציע תנועה חדשה של I'm Another עבור אנשים שסובלים מטראומה כפולה של התעללות מינית בילדות ואחריה פגיעה רפואית בלתי הפיכה של טיפולי "התאמה מגדרית", ולחינם.

חובתנו כמטפלים היא לחפש, לגלות, לזהות, להכיר ולטפל בטראומות, במיוחד טראומות של התעללות מינית בילדות, גם ובמיוחד כאשר הן חבויות מתחת לפני השטח. מדובר בתהליך ממושך וקשה אולם זו הדרך היחידה להחלמה אמיתית ולשיקום. הפניה לטיפולי "התאמה מגדרית" במקרים כאלה תוסיף עוד רובד של טראומה ופגיעה כמעט אנושה.